ENCUESTA DIETÉTICA

Hora
¿Donde?
¿Con quién?	
COMIDA
	
ALIMENTOS Y COCCIONES	
Gr. /PLATO	
	Al levantarse

		
	DESAYUNO	

		
	½ mañana

	ALMUERZO
(pica, ensalada, aceite, primeros, segundos, pan, postres, bebidas, café, copa)	

		
	MERIENDA	

	CENA
(pica, ensalada, aceite, primeros, segundos, pan, postres, bebidas, café, copa)

		
	PICAR
			
	RESOPÓN

¿Se levanta por la noche a comer?

Hábitos: Masticar, intestinales, tabaco, alcohol, otras drogas, bebidas azucaradas, ingesta hídrica

¿Qué alimentos que no le gustan o no puede comer ?