Tractament farmacològic

Indicacions

Contraindicacions

Fàrmacs:

Reductors de la gana

Inhibidors de l’absorció de nutrients a nivell gastrointestinal

Alternatius

Coadjuvants

La farmacoteràpia en el tractament de l’obesitat s'ha de considerar com a coadjuvant de les mesures no farmacològiques, dins d’un programa integral que tingui en compte la restricció de l’energia alimentaria, canvis conductuals, i l’exercici físic. El seu paper més important es basa en facilitar el manteniment del pes perdut a llarg termini, doncs el 75% dels pacients que segueixen dieta i exercici recuperen el pes perdut a l’any (14).

Sols estan autoritzats dos fàrmacs aprovats per al seu ús prolongat: l'orlistat i la sibutramina. Ambdós fàrmacs poden ajudar a produir una reducció, moderada, del pes corporal, sempre que s’usin en el marc d’un programa integral que inclogui canvis en l’estil de vida.(A)

Una metaanàlisi, varis assatjos clínics aleatoritzats i també diferents revisions sistemàtiques han demostrat que el tractament amb sibutramina o orlistat afegits a la dieta hipocalórica poden produir pèrdues de pes majors que el placebo, l'orlistat 2,9-3,2 Kg més que el placebo i la sibutramina 4,5-5 Kg més que el placebo.(A)

Es recomana la revaluació permanent del tractament farmacològic per comprovar la seva eficàcia i seguretat. Si el fàrmac és eficaç en relació amb la pèrdua de pes i el manteniment de la pèrdua (malalts responedors), i sense efectes adversos importants, podem continuar prescrivint el medicament  fins a 2 anys en cas de l’orlistat i fins al cap d’un any en cas de la sibutramina.(B)

Indicacions

Pacients amb:

IMC de 27-29,9 kg/m2 i amb factors de risc associats o malalties relacionades amb l’excés de pes (DM-2, HTA, dislipèmia).(A)

IMC >= 30 kg/m2 que no aconsegueix perdre pes amb dieta hipocalòrica, exercici i modificacions de la conducta alimentària. (A)

Contraindicacions

Dones lactants o gestants.

Específiques per a cada fàrmac.

Fàrmacs reductors de la gana

Inhibidors selectius de la recaptació de noradrenalina i serotonina

Sibutramina (Reductil®)

Mecanismes d’acció

Mecanisme sistèmic, induint sacietat durant 24 h amb sensació de plenitud precoç.

Evita la disminució del metabolisme basal com a mecanisme adaptatiu a la pèrdua de pes, augmentant la termogènesi.

Millora de HbA1c i perfil lipídic (disminució de TG i LDL, augment de HDL).

Efectes sobre la pèrdua de pes

A l'any de tractament la sibutramina pot produir una pèrdua de 4,5-5 Kg més que el placebo. Un 39% dels pacients aconsegueixen perdre >5% del pes, mentre que un 23% dels pacient pot perdre >10% del pes.

La pèrdua > 2 Kg en el primer mes prediu la bona resposta a llarg termini i es correlaciona amb la pèrdua del 5% en els 3 primers mesos. Posteriorment la pèrdua esperada se situa entre 0,5-1,5 Kg / setmana.

Ha demostrat millorar les complicacions associades a l’obesitat, com la diabetis, HTA, dislipèmia i hiperuricèmia.

Ha demostrat la seva eficàcia en pacients DM-2, millorant el control glucèmic, en adolescents amb trastorns de la conducta alimentària i en la reducció de l'excés de pes associat a dietes de molt davall contingut calòric.

Als 6 mesos s’arriba a la resposta màxima de reducció de pes.

Utilització

S’identifica el pacient responedor a dosi inicial de 10 mg/dia de sibutramina quan hi ha una pèrdua ponderal superior a 2kg en el primer mes de tractament. En cas de resposta insuficient (pèrdua ponderal de < 2 Kg en el primer mes de tractament) cal incrementar la dosi a 15 mg/dia de sibutramina i revalorar a les 4 setmanes.Si al cap d'un mes no s'han perdut 2kg s'ha de suspendre el tractament. (A)

Només haurà de continuar-se amb sibutramina en aquells pacients en els que s’observi una reducció ponderal >5% en 3 mesos de tractament farmacològic i en els que mantinguin d'ara endavant pèrdues superiors al 5% del pes inicial. (B)

Es recomana continuar amb sibutramina en aquells pacients que hagin aconseguit un pèrdua ponderal >5% en 3 mesos de tractament farmacològic i en aquells que mantinguin pèrdues superiors al 5% del pes inicial. (A)

Monitorització

TA i FC cada 15 dies durant els 3 primers mesos, mensualment fins al 6è mes i trimestralment després dels 6 mesos. (BP)

Indicacions de retirada

Manca de resposta: pèrdua ponderal als 3 mesos < 5% pes inicial.(A)

Recuperació de 3Kg en relació al pes mínim assolit amb el tractament farmacològic. (C)

TA > 10 mmHg o FC > 10 rpm en dues visites consecutives. (C)

TA >145/90 en dues visites consecutives en pacients HTA ben controlats. (C)

Contraindicacions

Edat < 18 o > 65 anys. En revisión actualment.

Gestació i lactància.

Glaucoma angle tancat.

Hipertròfia benigna de pròstata amb retenció urinària.

Ús concomitant amb fàrmacs:

Antidepressius (fluoxetina, paroxetina, IMAO, ATC…)

Antipsicòtics

Opiacis

Triptans

Precaució per risc teòric d'interacció en fàrmacs metabolitzats a través de la isoenzima CYP3A4: ketoconazol, itraconazol, eritromicina, claritromicina, rifampicina, cimetidina, carbamazepina, fenobarbital, dexametasona, etc..

Malaltia cardiovascular: HTA mal controlada (> 145/90), arítmies, cardiopatia isquèmica, arteriopatia perifèrica, insuficiència cardíaca.

Malaltia cerebrovascular.

Malaltia psiquiàtrica.

Malaltia hepàtica, renal greu.

Hipertiroïdisme, feocromocitoma.

Efectes adversos

Disminueixen amb el temps i són reversibles:

< 10%: palpitacions, taquicàrdia, HTA, ansietat, cefalea, sudoració.

> 10%: anorèxia, restrenyiment, nàusees, xerostomia, insomni.

Presentació

Nom comercial: Reductil

Presentacions i preu:

10 mg, 28 càpsules: 48,39 €

15 mg, 28 càpsules: 49,95 €

Posologia: 1 comp./dia(A)

Blocadors selectius dels receptors endocannabinoides tipus 1

Rimonabant (Acomplia®)

De pròxima comercialització.

Inhibidors de l’absorció de nutrients a nivell gastrointestinal

Inhibidors de les lipases pancreàtiques

Orlistat (Xenical®)

Mecanisme d’acció

És un derivat deshidratat de la lipostatina produïda per l’Strectomyces toxytricini, que actua com inhibidor específic de les lipases pancreàtiques ocupant el locus de fixació dels triglicèrids.

A dosi de 120 mg/8h inhibeix l'absorció de fins el 30% dels greixos de la dieta. (A)

Donada la seva liposolubilitat (<1% passa a la circulació sistèmica) no interfereix amb els tractaments hipolipemiants habituals.

Efectes en la pèrdua de pes

Al cap d’un any de tractament, l’orlistat produeix pèrdues de pes d’uns 2,9-3,2 Kg més que el tractament amb placebo. Amb l’orlistat, un 22% dels pacients aconsegueixen perdre >5%  i entre 12-15% poden perdre fins el 10% del pes corporal. (A)

Als 2 anys de tractament, entre el 10 i el 30% dels pacients aconsegueixen pèrdues de pes >5% més que placebo. (A)

La pèrdua de pes amb Orlistat és a expenses de la massa grassa (FM) i de la circumferència de la cintura, essent els canvis de la massa magra (FFM) similars respecte el grup tractat amb placebo (27). (A)

Altres efectes

Els beneficis s'estenen també en la milloria dels valors de TA, insulinèmia i LDL, que es redueixen més enllà de l’esperable, degut exclusivament a la pèrdua ponderal (16).

Orlistat i DM-2

L’efecte d’orlistat sobre 675 pacients obesos sobre la tolerància a la glucosa i la progressió a DM-2 s’ha avaluat en un estudi multicèntric doble cec, controlat i aleatoritzat (24).

El 71% dels pacients tractats amb orlistat i amb intolerància a la glucosa presentaren una SOG normal després dels 2 anys de tractament vs. 49% grup placebo. Així mateix un 3% dels pacients tractats amb orlistat progressaren a diabetis respecte 7.6% en el grup placebo.

Ha demostrat en 391 pacients obesos diabètics tractats amb sulfonilurees, que la pèrdua del 6.2% del pes inicial a l’any vs. 4.3% amb placebo redueix en un 0.5% l’HbA1c (en el grup de pacients amb HbA1c > 8%) vs un augment del 0.2% amb placebo i disminueix els requeriments de sulfonilurees (23% vs 9% de reducció de dosi), millora el control glucèmic, la glicèmia basal i el perfil lipídic (25). (A)

Efectes secundaris

Gastrointestinals: emissió rectal de fluix oliós 26%, gasos amb emissió fecal 23%, tenesme 22%, deposicions olioses 20%, diarrea 10%; sovint relacionats amb l'excés de greix de la dieta, en el 50% dels casos de durada inferior a 1 setmana.

Rarament cefalea, astènia, ansietat.

No s’han trobat canvis valorables en les concentracions de vitamines liposolubles ni en les característiques de la mucosa del còlon després de l’administració d’orlistat.

Contraindicacions

Cal excloure del tractament els pacients amb litiasi biliar simptomàtica.

Presentació

Nom comercial: Orlistat

Presentació: 120 mg, 84 càpsules

Preu: 99,49

Posologia: 1c/8h v.o. (durant o 1 hora post-ingesta, amb dieta < 30% greix) (A)

Tractaments alternatius per el control del pes corporal

Degut que fins a l’actualitat no han demostrat la seva efectivitat per la reducció i el manteniment del pes corporal; i perquè no han demostrat la seva seguretat en el seu us a llarg termini. (D): No es recomana l’ús de tractaments “alternatius” -utilitzats fora de l’atenció ordinaris dels sistemes sanitaris- a base de plantes:

Ma huang (75) amb guaranna, que proporciona alcaloides d’efedrina o amb nous de Kola que proporcionen cafeïna.

Psyllium (Plantago ovata, Plantago isphagula), per l’efecte laxant. (76)

No documentades: Fucus vesiculosa (és una alga), Garciana Cambogia, Helianthus annuus (girasol), Hypericum perforantum.

Fàrmacs coadjuvants

No indicats per ells mateixos pel tractament de l’obesitat.

Segrestadors de greix i/o altres nutrients

Fibra no absorbible

Valorar la utilitat com fàrmacs amb efecte saciant transitori (30 minuts) sobretot administrats durant l’últim àpat del dia. No són fàrmacs anti-obesitat.

Presentacions: Fibra Guar®, Plantaguar®, Revol Fibra®, Fibra Leo®, Metamucil®.

Inhibidors selectius de la recaptació de serotonina

Perden eficàcia amb el temps (6 mesos) pel desenvolupament de tolerància.

No indicats per se en el tractament de l'obesitat.

Fluoxetina

Indicats pel tractament d’una possible depressió associada o no a l’obesitat, en la bulímia nerviosa (60 mg/dia) i en els trastorns obsessivo-compulsius.

Paroxetina

Indicat en la depressió associada o no a l’obesitat.

Sertralina

Les mateixes indicacions que la fluoxetina.

Efectes secundaris

Disminueixen amb el temps i són reversibles:

<10% palpitacions, taquicàrdia, HTA, ansietat, cefalea, sudoració.

>10%: anorèxia, restrenyiment, nàusees, xerostomia, insomni.