Tractament quirúrgic de l’obesitat

Indicacions

Criteris d’inclusió

Criteris d’exclusió

Valoració clínica prequirúrgica

Preoperatori

Postoperatori

Tècniques quirúrgiques

Complicacions post-quirúrgiques

Seguiment postquirúrgic

Calendari de control post quirúrgic

Seguiment postquirúrgic a AP

La cirurgia forma part del tractament integral de l’obesitat, juntament amb el compliment de les recomanacions dietètiques i l’exercici físic, amb o sense tractament farmacològic associat i constitueix una opció terapèutica per pacients adults curosament seleccionats que compleixen les indicacions i que no han respost a mesures menys invasores per reduir el pes corporal (B).

La cirurgia de l'obesitat ha demostrat que manté la pèrdua de pes durant llargs períodes de temps (23) i a més proporciona milloria i/o curació de la majoria de comorbiditats metabòliques. (B)

La indicació del tractament, la planificació i la realització d’aquest, així com el seguiment postoperatori han de ser realitzats per un equip multidisciplinari hospitalari format per endocrinòlegs, dietistes, cirurgians i psicoterapeutes.

Indicacions

IMC > 40 Kg / m2.

IMC > 35 i comorbiditats associades o fracàs reiterat del manteniment del pes després d’haver comprovat l’aprimament amb dieta hipocalòrica (22).

Criteris d’inclusió

Edat 18-60 anys (caldrà considerar individualment els pacients que quedin fora d’aquests límits).

Capacitat per comprendre el procediment quirúrgic i els seus efectes. (D)

Motivació pel seguiment dietètic. (D)

Criteris d’exclusió

Bulímia no controlada.

Antecedents psiquiàtrics majors no controlats.

Hàbits tòxics actuals (alcohol, drogues).

Risc anestèsic no acceptable.

Valoració clínica prequirúrgica

Compliment dels criteris d’indicació quirúrgica i absència de contraindicacions.

Anamnesi, exploració física i anàlisi de laboratori habitual amb coagulació.

Proves requerides en control comorbiditats. segons valoració endocrinologia.

Proves complementàries preoperatòries (a sol·licitar pel cirurgià): ECG, RX Tòrax, ecografia abdominal, fibrogastroscòpia, proves de funcionalisme respiratori.

Impedanciometria basal.

Densitometria basal si dona amb menopausa.

Valoració anestèsica favorable.

Valoració psicològica i psiquiàtrica favorables.

Preoperatori

Programa de rehabilitació respiratòria (fisioteràpia respiratòria) amb la finalitat d’evitar complicacions respiratòries en el postoperatori immediat (sobreinfeccions respiratòries, atelèctasis…).

Medicació i mesures preoperatòries:

Profilaxi antibiòtica

HBPM profilàctica

Inhibidors H2

Sedació

Ènema de neteja

Embenatges de les extremitats inferiors

Dutxa i rasurat (si cal)

Sondatge urinari

Postoperatori

Primeres 24 h., unitat de reanimació de quiròfan.

Catèter peridural durant les primeres 24-48 h per analgèsia.

Sedestació i deambulació habitualment a les poques hores de la intervenció.

Fisioteràpia respiratòria precoç durant tota l’estada hospitalària.

Oxigenoteràpia fins la normalització de les saturacions d’O2.

Inici de la ingesta oral (aigua) a les 48 h. amb increment progressiu de la dieta (dieta líquida hipocalòrica).

SNG 12-24 h.

Sonda uretral 24-48 h.

Alta entre el 5è-7è dia, amb instruccions dietètiques escrites i heparinoteràpia de baix pes molecular ambulatòria (segons el malalt).

Suplementació amb polivitamínic i calci oral (1gr/dia) de per vida.

Extracció de punts/grapes als 10-15 dies (CCEE).

Desaconsellar la gestació fins als dos anys de la intervenció.

Tècniques quirúrgiques

Restrictives

Gastroplàsties i banding gàstric

Tècniques actualment abandonades pels deficients resultats a llarg termini i de l’empitjorament de la qualitat de vida (restriccions alimentàries, vòmits...).

Mixtes

Bypass gàstric (Tècniques de Capella i Fobi)

Técnica quirúrgica de Capella

Constitueix la “tècnica standard” i és la més utilitzada. Consisteix en la confecció d’un reservori de 20-30 cc amb anella (neopílor) a la curvatura menor que buida directament a una nansa jejunal en Y de Roux de < 50 cm de longitud. (B)

Ofereix pèrdues superiors al 50 i 75 % de l’excés de pes als 5 anys.

Bypass biliopancreàtic (tècniques de Scopinaro i Marceau)

Técnica quirúrgica de Scopinaro

Técnica quirúrgica de Marceau

Són les tècniques més efectives però amb cert grau de comorbiditats associades.

Són tècniques reservades per obesitats extremes IMC > 50.

Consisteix en la realització d’una gastrectomia subtotal, secció mitja del budell prim, confecció d’una Y de Roux amb anastomosi del peu de la nansa a 50-100 cc de la vàlvula ileocecal.

Ofereix pèrdues superiors al 80 % de l’excés de pes als 10 anys.

Malabsortives (estrictes)

Bypass jejunoileal

Actualment contraindicades pels seus efectes secundaris. (B)

Tècniques endoscòpiques

Baló intragàstric

El baló intragàstric associat a una dieta molt restrictiva (800-1000 Kcal) es un sistema transitori (màxim 6 mesos), no quirúrgic i no farmacològic alternatiu, indicat en pacients amb IMC >35 en preparació a cirurgia major, bariàtrica o no, amb intenció de perdre pes per reduir el risc quirúrgic.

La pèrdua mitjana de pes oscil·la entorn els 15-20 Kg en 4-6 mesos.

Tècnica

El baló s’introdueix a l’estómac per via endoscòpica amb sedació i s’insufla dins la cambra gàstrica amb 400-600 ml de sèrum fisiològic tenyit de blau de metilè. Als 3-6 mesos de la seva col·locació ha de ser retirat endoscòpicament.

Efectes secundaris

Els més freqüents i temporals són: nàusees i vòmits (poden provocar l’extracció precoç del baló). Altres efectes més infreqüents però més greus són l’esofagitis, oclusió intestinal per migració del baló i la perforació gàstrica.

Complicacions post-quirúrgiques

Immediates

Respiratòries

TEP, pneumònia.

Infeccioses

Cal descartar fugues en la sutura de les anastomosis (abscés subfrènic).

Vòmits:

Mala praxi: ingesta excessiva, mesclar aigua amb els àpats, menjar ràpid, masticació insuficient, espaiar massa els àpats, aliments no recomanats…

Cal descartar estenosi de la gastrojejunostomia.

Tardanes

Eventracions

Restrenyiment

Manca de líquids, manca de fibra, sedentarisme, fàrmacs.

Dèficits nutricionals

Disminució de la ingesta

Sacietat precoç.

Vòmits.

Aversions alimentàries: carn, llet, pa blanc, aigua…

Trastorns de la conducta alimentària.

Malabsorció

Malnutrició proteica

Reservori gàstric petit (by-pass gàstric).

Longitud de la nansa alimentària.

Sobrecreixement bacterià sobre nansa cega d’anastomosi, fístula jejuno-còlica…

Malnutrició en micronutrients:

Ferro, Calci, Magnesi

Vit. B12, Tiamina, Àc. Fòlic, Vit. D, Vit. A , Vit. K i E

Dumping

Efecte que té lloc sobre el budell prim entre els 30 i els 90 minuts de la ingesta de gran quantitat de sucres refinats amb clínica de sudoració, palpitacions, astènia i diarrea. De vegades, només malestar postpandrial precoç. Cal evitar sucres ràpids, evitar líquids amb els àpats que facilitin el buidament gàstric i de vegades cal suplementar amb fibra soluble o acarbosa els àpats principals.

Ulcus de nansa Y Roux

Colelitiasi

Inadequada pèrdua de pes

Consum calòric excessiu, problema psiquiàtric no resolt recomunicació gàstrica, dilatació cambra gàstrica proximal…

Seguiment postquirúrgic

S’espera una pèrdua esperada de l’excés de pes: 20% als 2 mesos, 40% als 6 mesos, 60% a l’any. Entorn els 18 - 24 mesos s'aconsegueix l'estabilització del pes.

Quirúrgic

Valoració

Seguint els criteris de la IFSO (International Federation of Obesity Surgery) els resultats (fracàs, acceptable, bons i molt bons o excel·lents) es determinen en base a la puntuació de quatre criteris (BAROS):

  1. Evolució ponderal: expressada com a pèrdua l'excés de pes expressada en % (>50%).
  2. Manteniment del pes perdut > 5 anys.
  3. Evolució de les comorbiditats (<10% persistència comorbiditats).
  4. Qualitat de vida obtinguda (test de Moorehead-Ardelt).
  5. Aparició de complicacions i/o reintervencions (<2%/any).
  6. <1% mortalitat postquirúrgica.

Seguiment

ECO abdominal anual si derivació biliopancreàtica.

Mèdic

Valoració

Els criteris mèdics d’èxit de la cirurgia es basen en la milloria de les comorbiditats, que ja està present en un 80% quan la disminució de l’excés de pes assoleix el 35%.

Seguiment

Antropometria.

Impedanciometria basal i semestral durant el primer any, després anual fins els 5 anys.

Densitometria a l’any i cada dos anys si postmenopausa.

Laboratori per avaluació dèficits minerals i/o vitamínics:

Totes les visites:

Hemograma i coagulació.

Bioquímica: glucosa, creatinina, urea, transaminases, proteïnes totals, albúmina, colesterol total i fraccions, triglicèrids, ferritina, calci.

Anualment:

Fòsfor, fosfatasses alcalines, magnesi, parathormona, calciúria /24h.

Vitamines: B12, D3, A i E.

Tractament rehabilitador

Mesures de prevenció de la lumbàlgia a partir del mes de la intervenció quirúrgica:

Normes d’higiene postural.

Programa de potenciació de musculatura abdominal.

Tractament dietètic

La dieta del pacient operat serà progressiva i intentarà mantenir els requeriments nutricionals, sobretot en l’aportació proteica i de micronutrients.

Fases dieta:

Primer mes: líquida completa o dieta molt baixa en calories (DMCB).

Segon mes: triturada i de fàcil digestió.

A partir del tercer mes: dieta de fàcil masticació i digestió.

A partir del quart mes: dieta habitual hipocalòrica.

Les quantitats d’aliments seran mínimes ja que la capacitat gàstrica està reduïda a 30 ml.

La freqüència d’àpats s’incrementarà a 6 al dia, cada 3-4 hores.

El temps de durada dels àpats haurà de ser entre 30-40 minuts, cal mastegar bé cada porció ingerida.

Administrar els líquids fora dels àpats.

Als 3-6 mesos de la intervenció quirúrgica, en general, el pacient pot ingerir tot tipus d’aliment i a partir de l’any cal potenciar el manteniment dels hàbits alimentaris ja que es poden veure modificats pels capricis i desitjos i no per les necessitats nutricionals.

És importantíssim evitar la pèrdua excessiva de massa muscular i la hipoalbuminèmia, per tant hem de proporcionar una dieta que cobreixi les necessitats proteiques i de micronutrients.

Cal insistir en la pràctica d’activitat física regular a partir del 4t mes de la intervenció.

Evitar begudes alcohòliques per major risc d'efectes secundaris i d'addicció degut a l'absorció més ràpida.

Calendari de control post quirúrgic

TEMPS

7d

15d

1m

2m

3m

4m

5m

6m

9m

12m

18m

24m

3a

4a

5a

Dietista

+

+

+

+

+


+


+/-

+

+

+

+

+

+

Cirurgià

+

+

+


+





+


+

+

+

+

Endocrinòleg








+



+

+

+

+

+

Laboratori





+



+


+

+

+

+

+

+

Impedanciometria

+







+


+


+

+

+

+

Densitometria










+


+


+


Seguiment a atenció primària

Introducció

El seguiment dels pacients intervinguts de cirurgia de l’obesitat es farà a les consultes de la UDEN (Unitat de Diabetis, Endocrinologia i Nutrició) durant els 5 primers anys de la intervenció quirúrgica. Posteriorment els pacients es remetran a l’atenció primària per a continuar amb el seguiment a llarg termini.

El seguiment resulta fonamental per a comprovar el compliment de les recomanacions dietètiques, avaluar l’evolució de la pèrdua de pes i de les patologies associades a l’obesitat i prevenir i diagnosticar de forma precoç possibles complicacions postquirúrgiques i deficiències nutricionals.

Objectius

En atenció hospitalària:

Definir els criteris de derivació a atenció primària, i l’informe preceptiu.

En atenció primària:

Definir els aspectes clínics a tenir en compte.

Definir les exploracions complementaries necessàries.

Establir els criteris de derivació a l’atenció especialitzada dels pacients en els que es detectin problemes durant el seguiment.

Criteris de derivació a atenció primària

Als 5 anys, sempre que es compleixin els següents criteris:

Estabilització de la pèrdua de pes, amb un percentatge d’excés de pes perdut superior al 50% i un IMC<35 kg/m2

Absència de comorbiditats majors no controlades: hipertensió arterial, DM2, dislipèmia, SAOS.

Absència de deficiències nutricionals no controlades, especialment malnutrició proteica, ferropènia, dèficit de calci, dèficit de vitamina B12 i àcid fòl·lic i dèficit de vitamines liposolubles.

Informe preceptiu d’alta hospitalària adreçat a atenció primària:

Es lliurarà al pacient un informe mèdic en el que constaran:

Pes i IMC precirurgia.

Comorbiditats prequirúrgiques.

Cirurgia realitzada.

Evolució ponderal i comorbiditats durant el seguiment a la UDEN.

Deficiències nutricionals detectades.

Tractaments necessaris a l’alta i exploracions complementaries que es considerin necessàries per al seguiment del pacient.

Consideracions a tenir en compte a les visites de seguiment a atenció primària:

Les visites es faran, en general, amb una periodicitat anual.

És important valorar els següents aspectes clínics a cada visita:

Alimentació:

Pautes d’alimentació: mida de les racions, consistència dels aliments, procediments culinaris, ingesta de líquids, masticació adequada, número d’àpats al dia.

Estudi d’intoleràncies alimentaries: especialment les carns vermelles.

Ingesta adequada de proteïnes.

Interrogar sobre picar entre àpats, col·lacions, compulsió per aliments hipercalòrics.

Comprovar l’administració dels suplements vitamínics i minerals pautats.

Activitat física:

Preguntar per l’activitat física habitual, fomentant la realització d’exercici físic (interessen els exercicis que afavoreixin la força i la massa muscular).

Evolució del pes:

Anotar l’evolució del pes i de l’IMC, i valorar si s’ajusta a l’esperat en funció del tipus de cirurgia, l’edat i el sexe del pacient.

Comorbiditats:

Vigilar-ne l’evolució.

Ajustar-ne el tractament.

Complicacions mèdiques:

Nàusees, vòmits, dolor epigàstric postingesta, restrenyiment, diarrees.

Símptomes suggestius de dumping.

Signes d’alerta d’hemorràgia per úlcera de boca anastomòtica.

Complicacions quirúrgiques tardanes:

Estenosis anastomòtiques, oclusió intestinal per brides, aparició d’hèrnies incisionals.

Qualitat de vida:

Preguntar sobre la qualitat de vida percebuda pel pacient.

Anàlisi i evolució de les limitacions en les activitats de la vida diària.

Investigar trastorns psicològics/psiquiàtrics relacionats amb l’estat d’ànim i la conducta alimentaria.

Exploracions complementaries a demanar a cada visita:

Anàlisis, per a l’avaluació de possibles deficiències nutricionals, que inclogui:

Hemograma i coagulació.

Glucosa, creatinina, urea, transaminases.

Proteïnes totals, i albúmina i prealbúmina (o be proteïnograma).

Colesterol total i fraccions, triglicèrids.

Ferritina, fol·lats.

Calci, fòsfor, magnesi, fosfatasa alcalina, PTH.

Vitamines: A, B1 (la tiamina), B12, D (la 25-OH vit. D3), E.

Altres, en funció de les comorbiditats que presenti el pacient: estudi de SAOS, registre ambulatori de pressió arterial.

Criteris de nova derivació a l’atenció especialitzada

En cas de detectar en les visites de seguiment anuals a primària:

Mal compliment de les recomanacions dietètiques.

Mala evolució ponderal (pèrdua excessiva de pes o recuperació de pes perdut).

Mal control de les comorbiditats de l’obesitat.

Aparició d’algun dèficit nutricional no conegut.

Es comentarà el cas amb l’endocrinòleg de referència de l’àrea per tal de valorar si és necessari derivar novament el pacient a les consultes de la UDEN.