L'obesitat és un problema de salut pública que afecta a un gran percentatge de la població i que condiciona un augment de la morbimortalitat dels individus que la pateixen.
La despesa econòmica generada per l’obesitat a l’estat espanyol valorada per l’estudi DELHI està entorn el 6.9% de la despesa sanitària global (2050 milions € anuals).
A més dels problemes de salut, els obesos pateixen importants problemes de relació, de rebuig social i de discriminació laboral.
Els objectius d’aquesta guia clínica són:
Optimitzar el procés diagnòstic de l’obesitat i generar recomanacions i pautes de tractament, dirigides tant a l’Assistència Hospitalària com en l’àmbit d’Atenció Primària, per assolir una integració funcional entre els dos nivells.
Elaborar una guia de pràctica clínica (GPC) basada en la evidència, actualitzada, en català i castellà, sobre el procés diagnòstic, valoració i tractament de l’obesitat revisant les dades actuals sobre diagnòstic i tractament de l’obesitat.
Formar un equip multidisciplinari per la valoració i tractament de l’obesitat (metges i infermeres d’atenció primària, endocrinòlegs, dietistes, psiquiatres, psicòlegs i cirurgians).
Implicar l’assistència primària en tasques de prevenció, diagnòstic, valoració de comorbiditats, tractament i seguiment del pacient obès.
Pacients (inicialment) que acudeixen a centres d’atenció primària i hospital Dr. Josep Trueta de la Regió Sanitària de Girona, majors de 18 anys amb un IMC > 27. Excloent a les embarassades.
Una font molt important d’informació per l’elaboració d’aquesta GPC és la desarrollada pel “Grupo de Trabajo sobre la Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición”, que així mateix es recolza en dues GPC existents en llengua anglesa procedents d’Estats Units i Escòcia, per l’abordatge clínic basat en la evidència pel diagnòstic i tractament del sobrepès i l’obesitat (NAASO) i Escòcia (SIGN), per l’abordatge clínic basat en la evidència pel diagnòstic i tractament del sobrepès i l’obesitat. La guia escocesa recomana criteris sobre nivells d’evidència i graus de recomanació.
Pel que fa al tractament farmacològic de l’obesitat i el sobrepès a llarg termini, s’ha revisat també la revisió Cochrane traduïda a: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, nº 4.
Pel que fa al tractament quirúrgic també s’ha consultat l’informe “Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida” del “Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba, del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco”.
1++: metaanàlisis, revisions sistemàtiques d'estudis aleatoritzats i controlats (EAC) o EAC d'alta qualitat i amb molt baix risc de biaix.
1+: metaanàlisis, revisions sistemàtiques d'EAC o EAC ben desenvolupats i amb baix risc de biaix.
1–: metaanàlisis, revisions sistemàtiques d'EAC o EAC amb alt risc de biaix.
2++: revisions sistemàtiques d'estudis de casos i controls o d'estudis de cohorts d'alta qualitat o estudis de casos i controls, i estudis de cohorts amb molt baix risc de biaix i amb elevada probabilitat que la relació sigui causal.
2+: estudis de casos i controls i estudis de cohorts ben desenvolupats, amb baix risc de biaix i amb probabilitat moderada que la relació sigui causal.
2–: estudis de casos i controls, i estudis de cohorts amb alt risc de biaix i amb risc important de què la relació no sigui causal.
3: estudis no analítics, com a informes de casos i sèries de casos.
4: opinió d'experts.
(A): Evidència en al menys una metaanàlisi amb una revisió sistemàtica d’EAC 1++ i aplicable a població diana de la GPC, o una revisió sistemàtica d’EAC o conjunt evidencia constituït per estudis 1+ directament aplicables a la població diana i que mostrin coherència amb els resultats.
(B): Conjunt d’evidència constituint per estudis classificats com a 2++ directament aplicables a la població diana i que mostrin coherència en els seus resultats, o evidència extrapolada a partir d’estudis classificats com a 1++ o 1+.
(C): Conjunt d’evidència format per estudis classificats com 2+ directament aplicables a la població diana i que mostren coherència en els seus resultats o evidència extrapolada a partir d’estudis classificats com a 2++.
(D): Evidència de nivell 3 o 4, o evidència extrapolada des de estudis classificats com a 2+.
(BP): Punts de Bona Praxi: millor pràctica recomanada basada, per consens, en l’experiència clínica dels membres del grup que han desenvolupat la GPC.
L’obesitat es defineix com una condició multifactorial caracteritzada per l’augment de les reserves energètiques de l’organisme en forma de teixit adipós.
L’índex de massa corporal (IMC) és el paràmetre quantitatiu d’elecció per classificar l’obesitat, aquest es correlaciona amb els plecs cutanis i la quantificació del greix corporal mesurat per impedanciometria, però no informa de la seva distribució (1).
L’IMC es calcula a partir del pes P (Kg) dividit pel quadrat de la talla T (m):
|
IMC = P (Kg) / T2 (m2) |
Segons el darrer consens de la World Health Organization (WHO), en l’ètnia caucasiana, l’obesitat es defineix quan l’IMC >= 30 Kg/m2, que correspon a un percentatge de greix corporal del 35% en dones joves i 25% en homes joves.
Els valors normals de percentatge de greix corporal d’individus amb normopès mesurats per impedanciometria són del 12-20% en homes i del 20-30% en dones (2).
|
|
% Greix corporal total |
|
|---|---|---|
|
IMC |
Homes |
Dones |
|
18.5-24.9 |
12-20% |
20-30% |
|
25-29.9 |
21-25% |
31-33% |
|
>=30 |
>25% |
>33% |
Percentatge de greix corporal relacionat amb l’IMC en l’ètnia caucasiana
Cal interpretar el IMC amb precaució en gestants, culturistes i nens <18 anys, en aquests últims, l’’obesitat es defineix quan l'IMC supera el percentil 95 de les taules d'IMC de la població referència (85), i sobrepès quan supera el 85 (així es feu en l'estudi enKid 1998-2000: 84).
L’etiologia exacta és desconeguda, es creu però que no només són factors ambientals com l'augment de la ingesta energètica i l'estil de vida sedentària els que hi intervenen.
L’habitual, on múltiples factors genètics, ambientals, metabòlics i hormonals estan implicats. Entre els gens implicats en l'etiopatogènia.
Són molt infreqüents:
Síndrome de Cushing
Insulinoma
Poliquistosi ovàrica
Hipotalàmiques:
TCE
Tumors
Infeccions
Síndromes genètiques (molt rares)
Hipotiroïdisme
Fàrmacs:
Antidepressius
Fenotiacines
Esteroids
Sulfuniurees i meglitinides
Insulina
Contraceptius orals
Ciproheptadina
Teixit adipós:
leptina, adiponectina.
Aliments:
poder saciant proteïnes>hidrats carboni>greixos, fibra.
Pèptids intestinals:
CCK, GLP-1, ghrelina.
Neurona orexígena:
NPY, AGRP (pèptid relacionat amb Agouti).
Neurona anorexígena:
CART (sistema cocaïnic-anfetamínic regulador de la transcripció), POMC (receptors melanocotines MC3 i MC4).
Metabolisme basal.
Termogènesi induïda pels aliments (proteïnes>HC>greixos).
Activitat física.
El darrer consens de la SEEDO 2000 (3) presenta una nova classificació del sobrepès i l’obesitat amb la finalitat de prevenir la morbiditat relacionada amb l’excés de pes i definir nivells d’actuació terapèutica depenent de la graduació (vegi’s la següent taula).
|
|
|
Perímetre de cintura |
|||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
Dona |
< 80 |
Dona Home |
80-88 |
Dona Home |
> 88 |
|
IMC |
Valoració del pes |
Augment del risc cardiovascular i de comorbiditats |
|||||
|
< 18.5 |
Pes baix |
No n’hi ha |
|||||
|
18.5-24.9 |
Normopès |
No n’hi ha |
|||||
|
25-26.9 |
Sobrepès grau I |
Lleu |
Moderat |
Important |
|||
|
27-29.9 |
Sobrepès grau II |
Lleu |
Moderat |
Important |
|||
|
30-34.9 |
Obesitat moderada |
Lleu |
Moderat |
Important |
|||
|
35-39.9 |
Obesitat severa |
Important |
|||||
|
40-50 |
Obesitat mòrbida |
Molt important |
|||||
|
> 50 |
Obesitat extrema |
Molt important |
|||||
Modificació de la classificació de la SEEDO 2000 per a l’inclusió del FRCV
L'obesitat i el sobrepès constitueixen el factor de risc cardiovascular de major prevalença en el món occidental. A Europa, es calcula que la pateixen uns 81 milions de persones i que entre el 50-80% dels adults tenen IMC > 25 Kg/m2 (4).
Segons el projecte MONICA 1984, la prevalença d’obesitat és major en països mediterranis i de l’Est d’Europa que en els del Nord i Centreoest, situant a l’estat espanyol (agafant la població de Manresa com referència de la població espanyola) en un punt intermedi entre els països del Nord d’Europa, França i Japó amb les proporcions d’obesos més baixes, i els països de l’est europeu i EEUU, amb les majors prevalences, la d’aquest últim entorn del 19.5% en el sexe masculí i fins al 25% en el sexe femení segons l’estudi NHANES III (5).
La prevalença global d’obesitat (IMC >= 30 Kg/m2) en la població espanyola entre 25-60 anys de l’estudi SEEDO 2000 (3) ha estat del 14.5 %, mentre que les persones amb sobrepès representen el 39% de la població i les comunitats amb taxa d’obesitat més elevada han estat Andalusia (21,6%) i Canàries (18,2%).
A Catalunya, en l’estudi del 1992 de la Generalitat, les xifres de prevalença d’obesitat foren del 10,7% pels homes i 15,0% per les dones, però aquestes mateixes xifres passaren a 16,2% i 17,8% el 2002.
La prevalença d’obesitat de la població de Girona (mostra de 24.554 usuaris) entre 20-74 anys durant el període 1995-1999 s’estimà entre el 15.6% en homes i 17.5% en dones (7).
L’obesitat és un factor de risc independent de mortalitat cardiovascular que augmenta amb el se grau. L’IMC mostra una relació curvilínia en forma d’U respecte al risc de morbi-mortalitat associat a l’obesitat, en el que l’IMC = 25 kg/m2 està en la base i és el que menor mortalitat presenta. L'índex de morbimortalitat relacionat amb l'IMC disminueix a partir dels 65-70 anys (34).
L’obesitat mòrbida (IMC >= 40 Kg/m2) contribueix a la segona causa de mortalitat previsible després del consum de tabac (8). La cardiopatia isquèmica, els AVC i la DM-2 són les principals causes de mortalitat en els pacients obesos.
La distribució del greix corporal és el paràmetre més relacionat amb el risc cardiovascular en l'obesitat moderada (IMC < 35 kg/m2). El perímetre de la cintura (PC), més que l'IMC i l'índex cintura-maluc, mesurat amb el pacient en bipedestació, amb una cinta inextensible, immediatament per sobre del referent ossi de la vora superior de la cresta ilíaca, és el paràmetre més acceptat per valorar la distribució regional del greix corporal (30). (C)
Els homes i dones amb perímetre de cintura >102 cm i >88 cm respectivament presenten un risc augmentat de morbi-mortalitat. (C)
En persones amb IMC >= 35 Kg/m2, aquest paràmetre perd interès, donat que a partir d’aquest nivell, el risc de morbi-mortalitat és independent de la distribució del greix. (C)
Cal avisar el pacient que l’obesitat de distribució ginoide té un baix risc cardiovascular i una pobra resposta al tractament.
El perímetre de cintura és el paràmetre correlaciona millor l’IMC amb el greix intraabdominal mesurat per TAC abdominal a partir del diàmetre sagital de greix entre el melic i L4-L5 amb l’individu situat en decúbit supí i amb els braços sobre el cap. Les xifres > 25 cm o bé > 130 cm2 d'àrea de greix visceral, són marcadores de risc cardiovascular augmentat (9). (C)
|
|
Home |
Dona |
|
Perímetre de cintura |
>102 cm |
>90 cm |
|
Índex cintura/maluc |
> 1 |
> 0.9 |
Límits antropomòrfics que defineixen augment de la morbiditat cardiovascular.
Altres complicacions com les digestives
i articulars també són freqüents i guarden més
relació amb la magnitud de l’obesitat que amb la
distribució del greix. La prevalença de litiasi
biliar en la població amb obesitat mòrbida pot arribar
a assolir l’índex del 45%.
Valoració segons WHO, 1.
DM-2
Litiasi biliar
Dislipèmia
Síndrome de l’apnea obstructiva del son (SAOS)
Cardiopatia isquèmica
HTA
Artrosi (maluc, genoll)
Hiperuricèmia
Neoplàstia (mama, endometri, colon)
Infertilitat
Síndrome de l’ovari poliquístic (SOPQ)
Lumbàlgia
Risc anestèsic augmentat
(*) RR 2-3
(**) RR >3
HTA (*)
Cardiopatia isquèmica (*)
AVC (**)
Dislipèmia (**)
DM-2 (**)
SAOS (**)
Insuficiència venosa perifèrica i tromboflebitis
Insuficiència cardíaca congestiva
Baixa autoestima
Refús social
Problemes laborals
Ansietat-depressió (dones)
Hiperuricèmia (*)
Esteatosi hepàtica
Irregularitat menstrual, amenorrea
Infertilitat
SOPQ
Diabetis gestacional
HTA
Part prolongat
Part postterme
Litiasi biliar (**)
RGE
Hèrnies i eventracions
Incontinència urinària d’esforç
Intertrigen
Dificultat per la higiene
Agreujament de les artropaties: especialment les de genolls (*) i maluc (*)
Hipoventilació
Hiperreactivitat bronquial
Pròstata
Endometri
Mama
Còlon
Bufeta biliar
Esòfag i cardias