Primera visita de valoració a l’Assistència Primària
Programació i contingut de les visites a l’Assistència Primària
Quan derivar d’infermera a metge
Derivació de l’Assistència Primària a endocrinologia
Programa de visites de pacients controlats a l’Assistència Primària
Primera visita de valoració a l'Hospital de dia d'endocrí-obesitat
Programa de visites de pacients controlats en l’assistència especialitzada
Informe d'alta i seguiment per part de l’atenció especialitzada
Valoració psicologico-psiquiàtrica
Incidint especialment en les malalties que s’associen mes freqüentment amb l’obesitat i en el consum de fàrmacs (incloent els que no son de prescripció mèdica).
Pes màxim i mínim, identificació pes habitual, canvis importants de pes, etc. Valorar especialment si hi ha augment > 5 Kg. En l'últim any.
Canvi de feina, de domicili, d’estat, embaràs, disminució de l’activitat física, quadres ansiosos i/o depressius, cessació tabàquica, menopausa.
Hàbits i horaris d’ingesta.
Laboral, quotidiana (feines de la casa, caminar, escales, anar a comprar, jardineria, etc.), esportiva.
Pes i talla sense sabates en bàscula clínica, IMC.
Mesura de la pressió arterial, utilitzant el manegot adequat al perímetre del braç.
Mesura del perímetre de cintura (PC) immediatament per sobre del referent ossi de la vora superior de la cresta ilíaca.
Valorar caràcters sexuals secundaris.
Palpació tiroides.
Anàlisis generals: hemograma, glucèmia, creatinina, àcid úric, colesterol total, HDL i LDL, TG, GOT, GPT, FA, GGT, TSH.
Trastorn ventilatori: proves funcionals respiratòries.
SAOS: qüestionari de somnolència diürna (Epworth en català i castellà), circumferència coll (CC, > 40,6 D – 43,2 H), polisomnografia.
Trastorn psiquiàtric:
EADG de Golberg (Escala Ansietat i Depressió de Goldberg)
És un test de cribratge per seleccionar pacients amb alta probabilitat, però no de diagnòstic definitiu, per ansietat i depressió.
Sospita de depressió quan hi ha en la subescala corresponent 2 o més respostes afirmatives. Sospita d'ansietat (id.) quan en són 4 o més.
El test està validat en castellà.
Test de Bulímia d’Edimburg – BITE (Bulimic Investigatory Test, Edinburgh)
Versió en català i castellà. I la seva valoració.
Es un test de sospita de bulímia.
Validat en castellà.
Valoració inicial: Anamnesi, exploració, valoració de comorbiditats, pacte terapèutic.
Visita de control semestral i anual.
Derivacions d’infermeria en cas de fracàs terapèutic o mal control de les comorbiditat.
Visita d’inici i seguiment del tractament farmacològic.
Visita 0: Entrevista dietètica del consum habitual. Dieta hipocalòrica.
15-30 d.: Registre alimentari de 24 h. Dieta real, variacions en festius.
Mensual (fins aconseguir objectius de pèrdua de 5% pes als 4-6 mesos):
Somatometria.
Valoració del seguiment de la dieta, consells dietètics i reforç sobre hábits de vida saludable.
Trimestral: (control de manteniment del pes perdut):
Pes, IMC, TA, FC, Perímetre cintura.
Valorar altres possibles factors de risc.
Explorar hàbits alimentaris: número d'àpats, àpats entre hores, tipus d’aliments, ansietat, transgressions, recolzaments positius.
Pauta dietètico-nutricional i educació dels hàbits saludables.
Avisar als pacients dels efectes secundaris i/o perillosos de determinats tractaments fitoterapèutics, medicaments de composició desconeguda i dietes miracle.
Valoració inicial.
Control anual.
Ineficàcia o fracàs del tractament.
Efectes secundaris al tractament.
Aparició de nous factors de risc o comorbiditat.
IMC > 40 Kg/m2. Hospital de dia endocrí-obesitat (Hospital Dr. Josep Trueta).
IMC > 35 Kg/m2, si existeixen comorbiditats majors no controlades (DM-2, dislipèmia, HTA) i/o manca de pèrdua del 5% del pes en 4-6 mesos. Derivar a l’endocrí consultor de la zona corresponent.
Anamnesi, exploració física i proves complementaries practicades.
Motiu de la derivació.
Factors de risc i comorbiditat.
Tests de cribratge psicològic per descartar trastorn alimentari o psiquiàtric (EADG i BITE).
|
MESOS |
0 |
15d / 1m |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
18 |
|
Metge1 |
+ |
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
+ |
+ |
|
Laboratori |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
Infermeria |
+ |
+ |
+ |
+ |
+/- |
+/- |
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
+ |
|
Pes, IMC, TA, PC |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
+ |
|
Enquesta dietètica 24h |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
+ |
+ |
|
EADG |
+/- |
|
|
|
|
|
+/- |
|
|
|
|
|
+/- |
|
|
BITE |
+/- |
|
|
|
|
|
+/- |
|
|
|
|
|
+/- |
|
|
CC/Epworth2 |
+/- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Endocrinologia |
|
|
|
|
|
|
+/- |
|
|
|
|
|
|
|
Extracció analítica: Glucosa, Na, K, GOT, GPT, GGT, FA, Àcid úric, Colesterol total, LDL i HDL, TG, hemograma, HbA1c.
Pes, talla, IMC, perímetre cintura (en bipedestació i decúbit supí), circumferència cervical, TA (manegot obesos).
ECG.
Qüestionari de dades sociofamiliars.
Impedanciometria tetrapolar multifreqüència.
Entrega de qüestionari de qualitat de vida (39) de 31 items (en català i castellà).
Història ponderal.
Valoració per mitjà d'entrevista dietètica individual del consum energètic habitual (cal tenir en compte que el pacient obès pot infravalorar la seva ingesta en un 30-40%) i hàbits higienicodietètics (horaris, fraccionament, coccions, etc.).
Valoració de l'activitat física.
Pla nutricional i d'exercici físic adequat a les necessitats i possibilitats individuals.
Correcció d’hàbits erronis.
Anamnesi i exploració física.
Valoració comorbiditats metabòliques segons laboratori i exploració física.
Proves complementàries a sol·licitar, segons criteri: SOG 75 gr, ecografia abdominal, pulsioximetria nocturna, polisomnografia, Holter de HTA, PFR, ecografia ginecològica, interconsulta a psiquiatria.
Valoració possibilitats terapèutiques (dieta, exercici, fàrmacs, cirurgia).
Pacte d'objectiu ponderal per propera visita.
|
MESOS |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
18 |
|
Endocrinologia |
+ |
|
|
|
+ |
|
|
+ |
|
|
|
+ |
+ |
|
Psicologia |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dietista |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
|
+ |
|
+ |
|
+ |
+ |
|
Cirurgia obesitat |
|
|
|
|
|
|
|
+- |
|
|
|
+- |
+- |
|
Laboratori |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
+- |
|
ECG |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Holter HTA |
+- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Eco abdominal |
+- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pulsioximetria |
+- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Eco ginecològica |
+- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Grau d'obesitat segons la classificació SEEDO
Complicacions metabòliques associades
Complicacions no metabòliques
Patologia psicològica / psiquiàtrica associada
Dieta (especificant el ritme horari)
Activitat física (especificant el temps i la freqüència)
Dietes molt baixes en calories
Fàrmacs
Classes grupals amb dietista
Visites individuals amb dietista i endocrinòleg
Exploracions complementàries a realitzar
Diferents estudis conclouen que la pèrdua del 10-15% del pes inicial aconsegueix el control de les comorbiditats associades a l’obesitat, redueix el risc de depressió i augmenta l’autoestima (1).
Identificar alteracions psiquiàtriques presents en el pacient, especialment aquelles que puguin incidir negativament en el seu problema de pes. Serien:
Trastorns de l'estat d'ànim i trastorns d'ansietat.
Trastorns de la conducta alimentària associats a l'obesitat (bulímia nerviosa i trastorn per afartament).
Estudis de prevalença sobre el trastorn per afartament informen que afecta aproximadament (67):
Persones que busquen tractament per a l'obesitat: entre un 9% a un 30%.
Pacients que se sotmeten a cirurgia bariàtrica: entre un 27% a un 47%.
Definició prèvia, l’afartament: es caracteritza per:
Ingesta durant un període de temps discret, d’una quantitat d’aliment clarament major a la ingerida per la majoria de persones durant un temps i circumstàncies similars.
Durant l’episodi, el pacient refereix una sensació de manca de control sobre la ingesta.
Inclòs com un Trastorn de la conducta alimentari no especificat anteriorment: CIM-10: F50.9, DSM-IV: 307.50; si be s’està proposant classificar-lo de forma independent.
Els pacients són obesos o evolucionen cap a la obesitat.
Episodis recurrents d’afartaments (al menys 2 /setmana en 6 mesos).
Disconfort marcat al menys en 3 de les següents ocasions:
Ingesta ràpida
Ingesta fins que no es pot més
Ingesta quan no es té gana
Ingesta en solitari
Sensació de culpabilitat després d’un afartament
No presència de comportaments compensatoris inadequats (esmentats en la bulímia nerviosa).
Definit a CIM-10: F50.3, DSM-IV: 307.50.
Tindria unes característiques mixtes entre els dos anteriors. Seria com una bulímia nerviosa en que els comportaments compensatoris inadequats són menys freqüents, i així amb més probabilitat d’evolucionar a una obesitat.
Definit a CIM-10: F50.4, DSM-IV: 307.50.
No solen evolucionar a obesitat (fora que hi hagi un sobrepès anterior), i poden ser diversos, però els més freqüents són els trastorns adaptatius associats a angoixa i/o depressió en que el pacient pot trobar en el menjar una recompensa o alleujament del seu malestar psicològic.
Definits a CIM-10: F50.8, DSM-IV: 307.50.
Trastorn per menjar de nit, caracteritzat per por anorèxia matinal, hiperfàgia nocturna i insomni.
Estudi
Per a la identificació d'aquests trastorns es recorre a la història psicopatològica, a més pot ser convenient, segons la sospita clínica, l'administració de tests específics:
1. De Bulímia d'Edinburgh (BITE) (68). Com prova de cribratge en el cas de trastorns alimentaris caracteritzats per la presència de sobreingesta. Aquells pacients que superen un punt de tall de 10 se'ls planteja la necessitat rebre una intervenció psicològica per a tractar la conducta alimentària alterada.
2. EADG d’ansietat i depressió.
(BP)
Els trastorns per bulímia i trastorn per afartament, precisaran un seguiment fonamentalment psicoeducatiu en els trastorns de grau lleu-moderat, i amb tractament psicoterapèutic i farmacològic en els de nivell moderat-greu.
Els pacients amb depressió i/o ansietat moderada a greu seran atesos als centres d'assistència primària o centres de salut.
1. A revalorar segons compliment d’objectius i/o variacions de la comorbilitat