Fármacos:
Inhibidores de la absorción de nutrientes a nivel gastrointestinal
La farmacoterapia en el tratamiento de la obesidad debe considerarse como coadyuvante de las medidas no farmacológicas, dentro de un programa integral que tenga en cuenta la restricción de la energía alimentaría, cambios conductuales, y el ejercicio físico. Su papel más importante se basa en el facilitar el mantenimiento del peso perdido a largo plazo, pues el 75% de los pacientes que siguen dieta y ejercicio recuperan el peso perdido al año (14).
Sólo están autorizados dos fármacos aprobados para su uso prolongado: el orlistat y la sibutramina. Ambos fármacos pueden ayudar a producir una reducción, moderada, del peso corporal, siempre que se usen en el marco de un programa integral que incluya cambios en el estilo de vida. (A)
Una metaanàlisis, varios ensayos clínicos aleatoritzados y también diferentes revisiones sistemáticas han demostrado que el tratamiento con sibutramina u orlistat añadidos a la dieta hipocalórica pueden producir pérdidas de peso mayores que el placebo, el orlistat 2,9-3,2 Kg más que el placebo y la sibutramina 4,5-5 Kg más que el placebo. (A)
Se recomienda la revaluación permanente del tratamiento farmacológico por comprobar su eficacia y seguridad. Si el fármaco es eficaz en relación con la pérdida de peso y el mantenimiento de la pérdida (enfermos responedors), y sin efectos adversos importantes, podemos continuar prescribiendo el medicamento hasta 2 años en caso del orlistat y hasta el ningún de un año en caso de la sibutramina. (B)
Pacientes con:
IMC de 27-29,9 kg/m2 y con factores de riesgo asociados o enfermedades relacionadas con el exceso de peso (DM-2, HTA, dislipèmia). (A)
IMC >= 30kg/m2 que no consiguen perder peso con dieta hipocalórica, ejercicio y modificaciones de la conducta alimentaria. (A)
Mujeres lactantes o gestantes.
Específicas para cada fármaco.
Es sistémico, induciendo saciedad durante 24 horas con sensación de plenitud precoz.
Evita la disminución del metabolismo basal como mecanismo adaptativo a la pérdida de peso, aumentando la termogénesis.
Mejoría de HbA1c y perfil lipídico (disminución de TG y LDL, aumento de HDL).
Al año de tratamiento la sibutramina puede producir una pérdida de 4,5-5 Kg más que el placebo. Un 39% de los pacientes consiguen perder >5% del peso, mientras que un 23% de los paciente puede perder un >10% del peso.
La pérdida >2 Kg en el primer mes predice la buena respuesta a largo plazo y se correlaciona con la pérdida del 5% en los 3 primeros meses. Posteriormente la pérdida esperada se sitúa entre 0,5-1,5 Kg/semana. a los 6 meses se llega a la respuesta máxima de reducción de peso. (A)
Ha demostrado mejorar las complicaciones asociadas a la obesidad, como la diabetes, HTA, dislipemia e hiperuricemia.
Ha demostrado su eficacia en pacientes DM-2, mejorando el control glucémico, en adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria.
Se identifica el paciente respondedor a dosis inicial de 10 mg/día de sibutramina cuando hay una pérdida ponderal superior a 2kg en el primer mes de tratamiento. En caso de respuesta insuficiente (pérdida ponderal de < 2 Kg en el primer mes de tratamiento) se debe incrementar la dosis a 15 mg/día de sibutramina y revalorar a las 4 semanas. Si al cabo de un mes no se han perdido 2kg se debe suspender el tratamiento. (A)
Solamente deberá continuarse con sibutramina en aquellos pacientes en quienes se observe una reducción ponderal >5% en 3 meses de tratamiento farmacológico y en los que mantengan en adelante pérdidas superiores al 5% del peso inicial. (B)
Se recomienda continuar con sibutramina en aquellos pacientes que hayan conseguido un pérdida ponderal >5% en 3 meses de tratamiento farmacológico y en aquellos que mantengan pérdidas superiores al 5% del peso inicial. (A)
TA y FC cada 15 días durante los 3 primeros meses, mensualmente hasta el 6º mes y trimestralmente después de los 6 meses. (BP)
Falta de respuesta: perdida ponderal a los 3 meses <5% del peso inicial. (A)
Recuperación de 3kg en relación con el peso mínimo alcanzado con el tratamiento farmacológico. (C)
Incremento del TA>10 mmHg o de la FC>10rpm en dos visitas consecutivas. (C)
TA>145/90 en dos visitas consecutivas en pacientes hipertensos bien controlados previamente.(C)
Edad < 18 años o > 65 años. Actualmente en revisión.
Gestación y lactancia.
Glaucoma ángulo cerrado.
Hipertrofia benigna de próstata con retención urinaria.
Uso concomitante de otros fármacos:
Antidepresivos (Fluoxetina, Paroxetina, IMAO, ATC...)
Antipsicóticos
Opiáceos
Triptanes
Precaución por riesgo teórico de interacción con fármacos metabolizados a través de la isoenzima CYP3A4: ketoconazol, itraconazol, eritromicina, claritromicina, rifampicina, cimetidina, carbamazepina, fenobarbital, dexametasona, etc..
Enfermedad cardiovascular: HTA mal controlada (TA >145/90), cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, insuficiencia cardiaca.
Enfermedad cerebrovascular.
Enfermedad psiquiátrica.
Enfermedad hepática o renal, grave.
Hipertiroidismo, feocromocitoma.
Disminuyen con el tiempo y son reversibles:
<10%: palpitaciones, taquicardia, HTA, ansiedad, cefalea, sudoración.
>10%: anorexia, estreñimiento, náuseas, xerostomía, insomnio.
Nombre comercial: Reductil
Presentaciones y precio:
10 mg, 28 cápsulas: 48,39 €
15 mg, 28 cápsulas: 49,95 €
Posología: 1 comp./día (A)
De próxima comercialización.
Es un derivado deshidratado de la lipostatina producida por el Strectomyces toxytricini, que actúa como inhibidor específico de las lipasas ocupando el locus de fijación de los triglicéridos.
En dosis de 120mg / 8h. (con las comidas) inhibe la absorción de hasta el 30% de las grasas de la dieta. (A)
Dada su liposolublidad (<1% pasa a la circulación sistémica) no interfiere con los tratamientos hipolipemiantes habituales.
Al año de tratamiento orlistat produce pérdidas de peso de 2,9-3,2 Kg más que placebo. Con orlistat, un 22% y entre 12-15% más de pacientes consiguen perder >5% y 10% del peso corporal respectivamente. (A)
A los 2años de tratamiento, entre el 10 y el 30% de los pacientes consiguen pérdidas de peso >5% más que placebo. (A)
La pérdida de peso con Orlistat es a expensas de la masa grasa (FM) y de la circunferencia de la cintura, siendo los cambios de masa magra (FFM) similares respeto al grupo tratado con placebo (27). (A)
Mejora de los valores de TA, insulinemia y LDL, que se reducen más allá de lo esperado, debido exclusivamente a la pérdida ponderal (16).
El efecto de orlistat sobre 675 pacientes obesos en referencia a la tolerancia de la glucosa y la progresión a DM2 se ha evaluado en un estudio multicéntrico doble ciego, controlado y aleatorizado (24).
El 71% de los pacientes tratados con orlistat y con intolerancia a la glucosa presentaron una SOG normal después de 2 años de tratamiento frente al 49% del grupo placebo. Así mismo, un 3% de los pacientes tratados con orlistat progresaron a diabetes respeto al 7,6% en el grupo placebo.
Ha demostrado en 391 pacientes obesos diabéticos, tratados con sulfonilureas, que la pérdida del 6,2% del peso inicial al año frente al 4,3% con placebo reduce en un 0,5% el HbA1c (en el grupo de pacientes con HbA1c >8%) frente a un aumento del 0,2% con placebo, y disminuye los requerimientos de sulfonilureas (23% frente al 9% de reducción de dosis), mejora el control glucémico, la glicemia basal y el perfil lipídico (25). (A)
Se iniciará solamente en los pacientes que consigan perder 2,5 Kg con tratamiento convencional durante las 4 semanas anteriores a la prescripción del fármaco. (C)
El tratamiento con 120mg, 3 veces al día, se asociará con dieta moderadamente hipocalórica (1500 Kcal con aprox. el 30% del valor calórico total procedente de las grasas). (C)
Se suspenderá si no se consigue perder 5% del peso corporal durante 12 semanas de tratamiento.
La duración del tratamiento será de hasta 2 años. (B)
Gastrointestinales: emisión rectal de flujo oleoso 23%, tenesmo 22%, deposiciones oleosas 20%, diarrea 10%; a menudo relacionados con el exceso de grasa en la dieta, en el 50% de los casos la duración es menor de una semana.
Raramente cefalea, astenia, ansiedad.
No se han determinado cambios valorables en las concentraciones de vitaminas liposolubles ni en las características de la mucosa de colon después de la administración de orlistat.
Conviene excluir del tratamiento a pacientes con litiasis biliar sintomática.
Nombre comercial: Orlistat
Presentación: 120 mg, 84 cápsulas
Precio: 99,49 €
Posología: 1c/8h v.o. (durante o 1 hora post-ingesta, con dieta < 30% grasa) (A)
Debido que hasta la actualidad no han demostrado su efectividad por la reducción y el mantenimiento del peso corporal; y porque no han demostrado su seguridad en su uso a largo plazo. (D): No se recomienda el uso de tratamientos “alternativos” -utilizados fuera de la atención ordinarios de los sistemas sanitarios- a base de plantas:
Moza huang (75) con guaranna, que proporciona alcaloides de efedrina o con nuevos de Kola que proporcionan cafeína.
Psyllium (Plantago ovata, Plantago isphagula), por el efecto laxante. (76)
No documentadas: Fucus vesiculosa (es una alga), Garciana Cambogia, Helianthus annuus (girasol), Hypericum perforantum.
No indicados per se en el tratamiento de la obesidad.
Valorar la utilidad de fármacos con efecto saciante transitorio (30 minutos) sobretodo administrados durante la última comida del día.
Presentaciones: Fibra Guar®, Plantaguar®, Revol Fibra®, Fibra Leo®, Metamucil®.
Pierden eficacia con el tiempo (6 meses) por el desarrollo de la tolerancia.
Indicada para el tratamiento de una posible depresión asociada o no a la obesidad, en la bulimia nerviosa (60mg/día) y en los trastornos obsesivos-compulsivos.
Indicado en la depresión asociada o no a la obesidad.
Mismas indicaciones que fluoxetina.
Disminuyen con el tiempo y son reversibles:
<10% palpitaciones, taquicardia, HTA, ansiedad, cefalea, sudoración.
>10%: anorexia, estreñimiento, náuseas, xerostomia, insomnio.