Valoración clínica prequirúrgica
Complicaciones postquirúrgicas
Calendario de control postquirúrgico
Seguimiento posquirúrgico en AP
La cirugía forma parte del tratamiento integral de la obesidad, junto con el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas y el ejercicio físico, con o sin tratamiento farmacológico asociado y constituye una opción terapéutica por pacientes adultos cuidadosamente seleccionados que cumplen las indicaciones y que no han respondido a medidas menos invasoras por reducir el peso corporal (B).
La cirugía de la obesidad ha demostrado que mantiene la pérdida de peso durante largos períodos de tiempo (23) y además proporciona mejoría o curación de la mayoría de comorbilidades metabólicas.(B)
La indicación del tratamiento, la planificación y la realización de éste, así como el seguimiento postoperatorio deben ser realizados por un equipo multidisciplinario hospitalario formado por endocrinólogos, dietistas, cirujanos y psicoterapeutas.
IMC>40kg/m2.
IMC>35 y comorbilidades mayores asociadas o fracaso reiterado del mantenimiento del peso después de haber comprobado el adelgazamiento con dieta hipocalórica (22).
Edad 18-60 años (se considerará individualmente a los pacientes que queden fuera de estos límites).
Capacidad de comprender el procedimiento quirúrgico y sus efectos. (D)
Motivación para el seguimiento dietético. (D)
Bulimia no controlada.
Antecedentes psiquiátricos mayores no controlados.
Hábitos tóxicos actuales (alcohol, drogas).
Riesgo anestésico no aceptable.
Cumplimiento de los criterios de indicación quirúrgica y ausencia de contraindicaciones.
Anamnesis, exploración física y análisis de laboratorio habitual y coagulación.
Pruebas requeridas en control comorbidades, según valoración endocrinología.
Pruebas complementarias preoperatorias (a solicitar por el cirujano): ECG, RX tórax, ecografía abdominal, fibrogastroscopia, pruebas de funcionalismo respiratorio.
Impedanciometría basal.
Densitometría si es mujer con menopausia.
Valoración anestésica favorable.
Valoración psicológica y psiquiátrica favorables.
Programa de rehabilitación respiratoria (fisioterapia respiratoria) con objeto de evitar complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato (sobreinfecciones respiratorias, atelectasias...).
Medicación y medidas preoperatorias:
Profilaxis antibiótica
HBPM profiláctica
Inhibidores H2
Sedación
Enema de limpieza
Vendaje de las extremidades inferiores
Ducha y rasurado (si es necesario)
Sondaje urinario
Primeras 24 horas, unidad de reanimación de quirófano.
Catéter peridural durante las primeras 24-48 horas para analgesia.
Sedestación y deambulación, habitualmente a las pocas horas después de la intervención.
Fisioterapia respiratoria precoz durante toda la estancia hospitalaria.
Oxigenoterapia hasta la normalización de las saturaciones de O2.
Inicio de la ingesta oral (agua) a las 48 horas con incremento progresivo de la dieta (dieta líquida hipocalórica comercial).
SNG 12-24 horas.
Alta entre el 5º-7º día, con instrucciones dietéticas escritas y heparinoterapia (HBPM) ambulatoria (en función del paciente).
Suplementación con pilovitamínico y calcio oral (1gr/día) de por vida.
Extracción de puntos/grapas a los 10-15 días (CCEE).
Desaconsejar la gestación hasta los dos años de la intervención.
Gastroplastias y banding gástrico ajustable
Técnicas actualmente muy abandonadas por los deficientes resultados a largo plazo y el empeoramiento de la calidad de vida (restricciones alimentarias, vómitos...).
Constituye la “técnica estándar” y es la más utilizada. Consiste en la confección de un reservorio de 20-30 cc con anilla (neopíloro) en la curvatura menor que vacía directamente el asa yeyunal en Y de Roux de <50 cm de longitud. (B)
Ofrece pérdidas superiores al 50 y 75% del exceso de peso a los 5 años.
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Son las técnicas más efectivas, aunque con cierto grado de comorbididades asociadas.
Consiste en la realización de una gastrectomía subtotal, sección mediana en el intestino delgado, confección de una Y de Roux con anastomosis del pie del asa a 50-100 cc de la válvula ileocecal.
Ofrece pérdidas superiores al 80% del exceso del peso en 10 años.
Bypass yeyunoileal: actualmente contraindicadas por sus efectos secundarios.
El balón intragástrico asociado a una dieta muy restrictiva (800-1.000 Kcal) es un sistema transitorio (máximo 6 meses), no quirúrgico y no farmacológico alternativo en el tratamiento de la obesidad, indicado en pacientes con IMC >35 35 Kg/m2 candidatos a cirugía mayor, bariátrica o no, con la intención de perder peso rápido para reducir el riesgo quirúrgico.
La pérdida media de peso oscila entre 10 y 20 kg en 4-6 meses.
El balón se introduce en el estómago vía endoscópica con sedación y se hincha dentro de la cámara gástrica con 400-600 ml de suero fisiológico teñido de azul de metileno. A los 3-6 meses de su colocación debe ser retirado endoscópicamente.
Los más frecuentes y temporales son las náuseas y vómitos (pueden provocar la extracción precoz del balón). Otros efectos secundarios más infrecuentes pero más graves, son la esofagitis, la oclusión intestinal por migración del balón y la perforación gástrica.
TEP, neumonía.
Hay que descartar fugas en la sutura de las anastomosis (absceso subfrénico).
Mala praxis: ingesta excesiva, mezclar agua con las comidas, masticación insuficiente, alimentos no recomendados...
Hay que descartar estenosis de la gastroyeyunostomía.
Falta de líquidos, falta de fibra, sedentarismo, fármacos.
Saciedad precoz
Vómitos
Aversiones alimenticias: carne, leche...
Trastornos de la conducta alimenticia
Malnutrición proteica:
Reservorio gástrico pequeño (by-pass gástrico)
Longitud del asa alimentaria
Sobrecrecimiento bacteriano sobre asa ciega de anastomosis, fístula-yeyuno-cólica…
Malnutrición en micronutrientes:
Hierro, Calcio, Magnesio
Vit. B12, Tiamina, Ác. Fólico, Vit. D, Vit. A , Vit. K y E
Efecto que tiene lugar en el intestino delgado entre los 30 y los 90 minutos de la ingesta de gran cantidad de azúcares refinados con clínica de sudoración, palpitaciones, astenia y diarrea. A veces, sólo malestar postpandrial precoz. Hay que evitar azúcares rápidos, evitar líquidos con las comidas que faciliten el vaciado gástrico y a veces hay que suplementar con fibra soluble o acarbosa las comidas principales.
Consumo calórico excesivo, problema psiquiátrico no resuelto, recomunicación gástrica, dilatación cámara gástrica proximal...
Se espera una pérdida esperada del exceso de peso: 20% a los 2 meses, 40% a los 6 meses, 60% en un año. Alrededor de los 18 - 24 meses se consigue la estabilización del peso.
Siguiendo los criterios de la IFSO (International Federation of Obesity Surgery) los fracasos (fracaso, aceptable, buenos y muy buenos o excelentes) se determinan en base a la puntuación de cuatro criterios (BAROS):
Ecografía abdominal anual si hay derivación biliopancreática.
Los criterios médicos del éxito de la cirugía se basan en la mejora de las comorbididades, que ya está presente en un 80% cuando la disminución del exceso de peso alcanza el 35%.
Antropometría.
Impedanciometría basal y semestral durante el primer año, después anual hasta los 5 años.
Densitometría al año y cada dos años si posmenopausia.
Laboratorio para evaluación de déficits minerales y / o vitamínicos:
Todas las visitas:
Hemograma y coagulación.
Bioquímica: glucosa, creatinina, urea, transaminasas, proteínas totales, albúmina, colesterol total y fracciones, triglicéridos, ferritina, calcio.
Anualmente
Fósforo, fosfatasa alcalina, magnesio, parathormona, calciuria /24h.
Vitaminas: B12, D3, A y E.
Medidas de prevención de la lumbalgia a partir del mes de la intervención quirúrgica:
Normas de higiene postural.
Programa de potenciación de musculatura abdominal.
La dieta del paciente intervenido será progresiva e intentará mantener los requerimientos nutricionales, sobretodo el aporte proteico y de micronutrientes.
Fases dieta.
Primer mes: Dieta líquida completa o dieta muy baja en calorías (DMBC)
Segundo mes: Triturada y de fácil digestión.
A partir del tercer mes: dieta de fácil masticación y digestión.
A partir del cuarto mes: dieta habitual hipocalórica.
Las cantidades de alimentos serán mínimas, ya que la capacidad gástrica se ha reducido a 30 ml.
La frecuencia de las comidas se incrementará a 6 al día, cada 3-4 horas.
El tiempo de duración de las comidas tendrá que ser entre 30-40 minutos: hay que masticar bien cada porción ingerida.
Administrar los líquidos fuera de las comidas.
A los 3-6 meses de la intervención quirúrgica, en general, el paciente puede ingerir toda clase de alimentos, y a partir del año, hay que potenciar el mantenimiento de los hábitos alimenticios, ya que se pueden ver modificados por los caprichos y deseos y no por las necesidades nutricionales.
Es muy importante evitar la pérdida excesiva de masa muscular y la hipoalbuminemia, por lo tanto debemos proporcionar una dieta que garantice las necesidades proteicas y de micronutrientes.
Hay que insistir en la práctica de actividad física regular a partir del 4º mes de la intervención.
Evitar bebidas alcohólicas por mayor riesgo de efectos secundarios y de adicción debido a la absorción más rápida.
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TIEMPO |
7d |
15d |
1m |
2m |
3m |
4m |
5m |
6m |
9m |
12m |
18m |
24m |
3a |
4a |
5a |
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Dietista |
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Laboratorio |
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Densitometría |
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El seguimiento de los pacientes intervenidos de cirugía de la obesidad se hará en las consultas de la UDEN (Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición) durante los 5 primeros años de la intervención quirúrgica. Posteriormente los pacientes se remitirán a la atención primaria para continuar con el seguimiento a largo plazo.
El seguimiento resulta fundamental para comprobar el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas, evaluar la evolución de la pérdida de peso y de las patologías asociadas a la obesidad y prevenir y diagnosticar de forma precoz posibles complicaciones posquirúrgicas y deficiencias nutricionales.
Definir los criterios de derivación a atención primaria, y el informe preceptivo.
Definir los aspectos clínicos a tener en cuenta.
Definir las exploraciones complementarías necesarias.
Establecer los criterios de derivación a la atención especializada de los pacientes en los que se detecten problemas durante el seguimiento.
A los 5 años, siempre que se cumplan los siguientes criterios:
Estabilización de la pérdida de peso, con un porcentaje de exceso de peso perdido superior al 50% y un IMC<35 kg/m2
Ausencia de comorbilidades mayores no controladas: HTA, DM2, dislipèmia, SAOS.
Ausencia de deficiencias nutricionales no controladas, especialmente malnutrición proteica, ferropenia, déficit de calcio, déficit de vitamina B12 y ácido fólico y déficit de vitaminas liposolubles.
Se entregará al paciente un informe médico en el que constarán:
Peso e IMC precirugía.
Comorbilidades prequirúrgicas.
Cirugía realizada.
Evolución ponderal y comorbilidades durante el seguimiento en la UDEN.
Deficiencias nutricionales detectadas.
Tratamientos necesarios al alta y exploraciones complementarías que se consideren necesarias para el seguimiento del paciente.
Las visitas se harán, en general, con una periodicidad anual.
Es importante valorar los siguientes aspectos clínicos en cada visita:
Pautas de alimentación: medida de las raciones, consistencia de los alimentos, procedimientos culinarios, ingesta de líquidos, masticación adecuada, número de comidas al día.
Estudio de intolerancias alimenticias: especialmente las carnes rojas.
Ingesta adecuada de proteínas.
Interrogar sobre picar entre comidas, colaciones, compulsión por alimentos hipercalóricos.
Comprobar la administración de los suplementos vitamínicos y minerales pautados.
Preguntar por la actividad física habitual, fomentando la realización de ejercicio físico (interesan los ejercicios que favorezcan la fuerza y la masa muscular).
Anotar la evolución del peso y del IMC, y valorar si se ajusta a lo esperado en función del tipo de cirugía, la edad y el sexo del paciente.
Vigilar la evolución.
Ajustar el tratamiento.
Náuseas, vómitos, dolor epigástrico posingesta, estreñimiento, diarreas.
Síntomas sugestivos de dumping.
Signos de alerta de hemorragia por úlcera de boca anastomótica.
Estenosis anastomóticas, oclusión intestinal por bridas, aparición de hernias incisionales.
Preguntar sobre la calidad de vida percibida por el paciente.
Análisis y evolución de las limitaciones en las actividades de la vida diaria.
Investigar trastornos psicológicos/psiquiátricos relacionados con el estado de ánimo y la conducta alimenticia.
Análisis, para la evaluación de posibles deficiencias nutricionales, que incluya:
Hemograma y coagulación.
Glucosa, creatinina, urea, transaminasas.
Proteínas totales, y albúmina y prealbúmina (o bien proteinograma).
Colesterol total y fracciones, triglicéridos.
Ferritina, folatos.
Calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina, PTH.
Vitaminas: A, B1 (la tiamina), B12, D (la 25-OH vit. D3), E.
Otros, en función de las comorbilidades que presente el paciente: estudio de SAOS, registro ambulatorio de presión arterial.
En caso de detectar en las visitas de seguimiento anuales en primaria:
Mal cumplimiento de las recomendaciones dietéticas.
Mala evolución ponderal (pérdida excesiva de peso o recuperación de peso perdido).
Mal control de las comorbilidades de la obesidad.
Aparición de algún déficit nutricional no conocido.
Se comentará el caso con el endocrinólogo de referencia del área para valorar si es necesario derivar nuevamente el paciente a las consultas de la UDEN.
