Valoración de la obesidad

Primera visita de valoración del paciente obeso en la asistencia primaria

Programación y contenido de las visitas en Asistencia Primaria

Cuando derivar de enfermera a médico

Derivación de la asistencia primaria a endocrinologia

Programa de visitas de pacientes controlados en asistencia primaria

Primera visita de valoración del paciente obeso en servicio de endocrinología-obesidad

Programa de visitas de pacientes controlados en la asistencia especializada

Informe de alta y seguimiento por parte de la atención especializada

Valoración psicológica y psiquiátrica

Primera visita de valoración en la Asistencia Primaria

Anamnesis general

Incidiendo especialmente en las enfermedades que se asocian más frecuentemente con la obesidad y en el consumo de fármacos (incluyendo los que no son de prescripción médica).

Inicio y evolución de la obesidad:

Peso máximo y mínimo, identificación de peso habitual, cambios importantes de peso, etc. Valorar especialmente si hay aumento >5 Kg en el último año.

Posibles causas desencadenantes:

Cambio de trabajo, de domicilio, de país. Emba­razo, disminución de la actividad física, cuadros ansiosos y/o depresivos, cesación tabáquica, menopausia.

Entorno relacionado con la alimentación:

Hábitos y horarios de ingesta.

Actividad física:

Laboral, cotidiana (tareas domésticas, andar, escaleras, el ir a la compra, jardinería…), deportiva.

Exploración física

Peso y talla sin zapatos en báscula clínica, IMC.

Medición de la presión arterial utilizando el manguito adecuado al perímetro del brazo.

Medida de la perímetro de cintura (PC) inmediatamente por encima del referente óseo del borde superior de la cresta iliaca.

Valoración de caracteres sexuales secundarios.

Palpación de tiroides

Estudios complementarios

Análisis generales: hemograma, glucosa, creatrinina, ácido úrico, colesterol total, HDL y LDL, TG, GOT, GPT, FA, GGT, TSH.

Ante de sospecha de:

Trastorno ventilatorio: pruebas funcionales respiratorias.

SAOS: cuestionario de somnolencia diurna > 10 (Epworth), circunferencia del cuello (CC, > 40,6 M y > 43,2 H), polisomnografia.

Trastorno psiquiátrico: valoración con pruebas psicométricas:

EADG de Golberg (Escala Ansiedad y Depresión de Goldberg)

Vea el test.

Es una prueba de cribaje (no de diagnóstico) para ansiedad y depresión.

Sospecha de depresión cuando hay en la subescala correspondiente 2 o más respuestas afirmativas. Sospecha de ansiedad (íd.) cuando son 4 o más.

Validado en Español.

Test de Bulimia de Edimburgo – BITE (Bulimic Investigatory Test, Edinburgh)

Vea el test y la valoración.

Es una prueba de sospecha de bulimia.

Validado en español.

Programación y contenido de las visitas en Asistencia Primaria

Visita médica

Valoración inicial: Anamnesis, exploración, valoración de comorbilidades, pacto terapéutico.

Visita de control semestral y anual.

Derivaciones de enfermería en caso de fracaso terapéutico o mal control de las comorbilidades.

Visita de inicio y seguimiento del tratamiento farmacológico.

Visita de enfermería

Visita 0: Entrevista dietética del consumo habitual. Dieta hipocalórica.

15-30 días: Registro alimentario de 24 h. Dieta real, variaciones en festivos.

Mensual (hasta lograr objetivos de pérdida del 5% de peso a los 4-6 meses).

Somatometría.

Valoración del seguimiento de la dieta, consejos dietéticos y refuerzo sobre hábitos de vida saludable.

Trimestral: (control de mantenimiento del peso perdido)

Peso, IMC, TA, FC, Perímetro de cintura.

Valoración de otros posibles factores de riesgo.

Explorar hábitos alimentarios: número de comidas, comidas entre horas, tipo de alimentos, ansiedad, transgresiones, refuerzos positivos.

Pauta dietético-nutricional y educación de los hábitos saludables.

Advertir a los pacientes de los efectos secundarios y/o peligrosos de determinados tra­tamientos fitoterapéuticos, medicamentos de composición desconocida y de las dietas milagro.

Cuando derivar de enfermera a médico:

Valoración inicial.

Control anual.

Ineficacia o fracaso del tratamiento.

Efectos secundarios del tratamiento farmacoló­gico.

Aparición de nuevos factores de riesgo o nuevas comorbilidades.

Derivación de la asistencia primaria a endocrinología

Criterios

IMC >40 kg/m², a Hospital de día de endocrino­logía-obesidad, si existe, o al endocrino de zona.

IMC > 35 kg/m², si existen comorbilidades mayo­res no controladas (DM-2, dislipemia, HTA) y/o ausencia de pérdida del 5% del peso en 6 me­ses, derivar al endocrino consultor de la zona correspondiente.

Datos a incluir en la hoja de derivación:

Anamnesis, exploración física y pruebas com­plementarias practicadas.

Motivo de la derivación.

Factores de riesgo y comorbilidad.

Pruebas de cribaje psicológico para descartar trastorno alimentario o psiquiátrico (EADG y BITE).

Programa de visitas de pacientes controlados en asistencia primaria

Primera visita de valoración en la asistencia especializada

Enfermería

Extracción de análisis: Glucosa, Na, K, GOT, GPT, GGT, FA, Ácido úrico, Colesterol total, LDL y HDL, TG, Hemograma, HbA1c.

Peso, talla, IMC, perímetro cintura (en bipedes­tación y decúbito supino), circunferencia cervi­cal, TA (manguito de obesos).

ECG.

Cuestionario de datos sociofamiliares.

Impedanciometría tetrapolar multifrecuencia.

Entrega de cuestionario de calidad de vida (39) de 31 ítems (anexo 2.1).

Evaluación efectuada por dietista

Historia ponderal.

Valoración mediante entrevista dietética individual del consumo energético habitual (hay que tener en cuenta que el paciente obeso puede infravalorar su ingesta en un 30-40%) y hábitos higiénico-dietéticos (horarios, fraccionamiento, cocciones, etc.).

Valoración de la actividad física.

Plan nutricional y de ejercicio físico adecuado a las necesidades y posibilidades individuales.

Corrección de hábitos erróneos.

Evaluación médica

Anamnesis y exploración física.

Valoración de comorbilidades metabólicas según laboratorio y exploración física.

Pruebas complementarias a solicitar, según criterio: SOG 75 gr., ecografía abdominal, pulsioximetría nocturna, polisomnografia, Holter de HTA, PFR, ecografía ginecológica, interconsulta a psiquiatría.

Valoración de posibilidades terapéuticas (dieta, ejercicio, fármacos, cirugía).

Pacto de objetivo ponderal para una próxima visita.

Programa de visitas de pacientes controlados en la asistencia especializada

Informe de alta y seguimiento por parte de la atención especializada

Diagnósticos

Grado de obesidad según la clasificación SEEDO

Complicaciones metabólicas asociadas

Complicaciones no metabólicas

Patología psicológica / psiquiátrica asociada

Tratamiento prescrito

Dieta (especificando el ritmo horario)

Actividad física (especificando el tiempo y la frecuencia)

Dietas muy bajas en calorías

Fármacos

Seguimiento

Clases grupales con dietista

Visitas individuales con dietista y endocrinólogo

Exploraciones complementarias a realizar

Valoración psicológica y psiquiátrica

Diferentes estudios concluyen que la pérdida del 10-15% del peso inicial consigue el control de las comorbidades asociadas a la obesidad, re­duce el riesgo de depresión y aumenta la auto­estima (1).

Objetivos

Identificar alteraciones psiquiátricas presentes en el paciente, especialmente aquellas que puedan incidir negativamente en su problema de peso. Serían:

Trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad.

Trastornos de la conducta alimentaria asociados a la obesidad: bulimia nerviosa y trastorno por atracón.

Estudios de prevalencia sobre el trastorno por atracón informan que afecta aproximadamente (67):

Personas que buscan tratamiento para la obesidad entre un 9% a un 30%.

Pacientes que se someten a cirugía bariátrica entre un 27% a un 47%.

Trastornos asociados al sobrepeso y obesidad

(80, 81, 82, 83)

Definición previa, el atracón: se caracteriza por:

Ingesta durante un período de tiempo discreto, de una cantidad de alimento claramente mayor a la ingerida por la mayoría de personas durante un tiempo y circunstancias similares.

Durante el episodio, el paciente refiere una sensación de falta de control sobre la ingesta.

Bulimia nerviosa

Definido en CIE-10: F50.2, DSM-IV: 307.51.

Los pacientes cursan con peso normal o sobrepeso.

Episodios recurrentes de atracones (al menos 2 /semana en 3 meses).

Comportamientos compensatorios inadecuados recurrentes para evitar el aumento de peso (al menos 2/semana en 3 meses):

Tipo purgativo: vómitos autoinducidos, mal uso de laxantes, diuréticos.

Tipo no purgativo: ayuno o ejercicio excesivo.

Preocupación excesiva por el aspecto corporal o por el peso.

Trastorno por atracón o sobreingesta compulsiva

Incluido como un Trastorno de la conducta alimentario no especificado anteriormente: CIE-10: F50.9, DSM-IV: 307.50; si be se está proponiendo clasificarlo de forma independiente.

Los pacientes son obesos o evolucionan hacia la obesidad.

Episodios recurrentes de atracones (al menos 2 /semana en 6 meses).

Disconfort marcado al menos en 3 de las siguientes ocasiones:

Ingesta rápida

Ingesta hasta que no se puede más

Ingesta cuando no se tiene apetito

Ingesta en solitario

Sensación de culpabilidad después de un atracón

No presencia de comportamientos compensatorios inadecuados (mencionados en la bulimia nerviosa).

Bulimia nerviosa atípica

Definido en CIE-10: F50.3, DSM-IV: 307.50.

Tendría unas características mixtas entre los dos anteriores. Sería como una bulimia nerviosa en que los comportamientos compensatorios inadecuados son menos frecuentes, y así con más probabilidad de evolucionar a una obesidad.

Sobreingesta asociada a otros trastornos psicológicos

Definido en CIE-10: F50.4, DSM-IV: 307.50.

No suelen evolucionar a obesidad (salvo que haya un sobrepeso anterior), y pueden ser diversos, pero los más frecuentes son los trastornos adaptativos asociados a angustia y/o depresión en que el paciente puede encontrar en la comida una recompensa o alivio de su malestar psicológico.

Otros

Definidos en CIE-10: F50.8, DSM-IV: 307.50.

Trastorno por comer de noche, caracterizado por miedo anorexia matinal, hiperfagia nocturna e insomnio.

Estudio

Para la identificación de estos trastornos se recorre a la historia psicopatológica, además puede ser conveniente, según la sospecha clínica, la administración de tests específicos:

1. De Bulimia de Edinburgh (BITE) (69). Como prueba de cribaje en el caso de trastornos alimentarios caracterizados por la presencia de sobreingesta. Aquellos pacientes que superan un punto de corte de 10 se los plantea la necesidad recibir una intervención psicológica para tratar la conducta alimentaria alterada.

2. EADG de ansiedad y depresión.

Derivación

(BP)

Los trastornos por bulimia y trastorno por atracón, precisarán un seguimiento fundamentalmente psico-educativo en los trastornos de grado leve-moderado, y con tratamiento psicoterapéutico y farmacológico en los de nivel moderado-grave.

Los pacientes con depresión y/o ansiedad moderada a grave serán logrados en los centros de asistencia primaria o centros de salud.