La obesidad es un problema de salud pública que afecta a un porcentaje importante de la población y que aporta un aumento de la morbi-mortalidad a los individuos que la sufren.
El gasto económico generado por la obesidad al Estado español, valorada por el estudio DELPHI, ronda el 6,9% del gasto sanitario global (2.050 millones de euros anuales).
Además de a los problemas de salud, los obesos sufren importantes problemas de relación, de rechazo social y de discriminación laboral
Los objetivos de esta guía clínica son:
Optimizar el proceso diagnóstico de la obesidad y generar recomendaciones y pautas de tratamiento, dirigidas tanto a la Asistencia Hospitalaria como para la Atención Primaria, para conseguir una integración funcional entre ambos niveles.
Elaborar una guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia, actualizada, en catalán y castellano, sobre el proceso diagnóstico, valoración y tratamiento de la obesidad revisando los datos actuales sobre diagnóstico y tratamiento de la obesidad.
Formar un equipo multidisciplinario para la valoración y tratamiento de la obesidad (médicos y enfermeras de atención primaria, endocrinólogos, dietistas, psiquiatras, psicólogos y cirujanos).
Implicar a la asistencia primaria en tareas de prevención, diagnóstico, valoración de comorbilidades, tratamiento y seguimiento del paciente obeso.
Pacientes (inicialmente) que acuden en centros de atención primaria y hospital Dr. Josep Trueta de la Región Sanitaria de Girona, mayores de 18 años con un IMC > 27. Excluyendo a las embarazadas.
Una fuente muy importante de información para la elaboración de esta GPC es la desarrollada por el “Grupo de Trabajo sobre la Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición” , que asimismo se apoya en dos GPC existentes en lengua inglesa procedentes de Estados Unidos (NAASO) y Escocia (SIGN), para el abordaje clínico basado en la evidencia por el diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la obesidad. La guía escocesa recomienda criterios sobre niveles de evidencia y grados de recomendación .
Por lo que respecta al tratamiento farmacológico de la obesidad y el sobrepeso a largo plazo, se ha contemplado también la revisión Cochrane traducida a: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, nº 4.
Por lo que respecta al tratamiento quirúrgico también se ha consultado el informe “Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida” del “Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba, del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco” .
1++: metaanálisis, revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados y controlados (EAC) o EAC de alta calidad y con muy bajo riesgo de sesgo.
1+: metaanálisis, revisiones sistemáticas de EAC o EAC bien desarrollados y con bajo riesgo de sesgo.
1–: metaanálisis, revisiones sistemáticas de EAC o EAC con alto riesgo de sesgo.
2++: revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles o de estudios de cohortes de alta calidad o estudios de casos y controles, y estudios de cohortes con muy bajo riesgo de sesgo y con elevada probabilidad de que la relación sea causal.
2+: estudios de casos y controles y estudios de cohortes bien desarrollados, con bajo riesgo de sesgo y con probabilidad moderada de que la relación sea causal.
2–: estudios de casos y controles, y estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo y con riesgo importante de que la relación no sea causal.
3: estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4: opinión de expertos.
(A): al menos un metaanálisis, una revisión sistemática o un EAC clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la GPC, o una revisión sistemática de EAC o un conjunto de evidencia constituido principalmente por estudios clasificados como 1+ directamente aplicables a la población diana de la GPC y que muestran coherencia en sus resultados.
(B): un conjunto de evidencia constituido por estudios clasificados como 2++ directamente aplicables a la población diana de la GPC y que muestran coherencia en sus resultados, o evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados como 1++ o 1+.
(C): un conjunto de evidencia constituido por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la GPC y que muestran coherencia en sus resultados, o evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados como 2++.
(D): evidencia de nivel 3 o 4, o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
(BP): Puntos de Buena Praxis: mejor práctica recomendada basada, por consenso, en la experiencia clínica de los miembros de los grupo que han desarrollado la GPC.
La obesidad se define como una condición multifactorial caracterizada por el aumento de las reservas energéticas del organismo forma de tejido adiposo.
El índice de masa corporal (IMC) es el parámetro cuantitativo de elección por clasificar la obesidad. Se correlaciona con los pliegues cutáneos y la cuantificación de la grasa corporal medida por impedanciometría, pero no informa de su distribución. (1)
El IMC se calcula a partir del peso P (Kg) dividido por el cuadrado de la talla T (m):
IMC = P (Kg) / T2 (m2) |
Según el último consenso de la World Health Organization (WHO), en la etnia caucásica la obesidad se define cuando IMC >= 30 kg/m2, que corresponde a un porcentaje de grasa corporal del 35% en mujeres jóvenes y del 25% en hombres jóvenes.
Los valores normales de porcentaje de grasa corporal de individuos con normopeso medidos por impedanciometría son del 12-20% en hombres y del 20-30% en mujeres. (2)
|
% Grasa corporal total |
|
---|---|---|
IMC |
Hombres |
Mujeres |
18.5-24.9 |
12-20% |
20-30% |
25-29.9 |
21-25% |
31-33% |
>30 |
>25% |
>33% |
Porcentaje de grasa corporal relacionada con la IMC en la etnia caucásica
Hay que interpretar el IMC con precaución en gestantes, culturistas y niños <18 años; en estos últimos, la obesidad se define cuando el peso supera el percentil 97 de las tablas de referencia para IMC de la población de referencia (estudio Enkid 1998-2000: 84).
La etiología exacta es desconocida. Se cree, sin embargo, que en ella no sólo intervienen los factores ambientales como el aumento de la ingesta energética o el estilo de vida sedentaria.
La habitual, donde múltiples factores genéticos, ambientales, metabólicos y hormonales están implicados. Entre los genes implicados en la etiopatogenia
Son muy poco frecuentes:
Síndrome de Cushing
Insulinoma
Poliquistosis ovárica
Hipotalámicas:
TCE
Tumores
Infecciones
Síndromes genéticos (muy raros: Prader-Willi, Älstrom, Carpenter, Cohen, Lauence-Moon-Biedl)
Hipotiroidismo
Fármacos:
Antidepresivos
Fenotiacinas
Esteroides
Sulfuniureas y meglitinidas
Insulina
Contraceptivos orales
Ciproheptadina
Tejido adiposo:
leptina, adiponectina.
Alimentos:
poder saciante proteínas > hidratos carbono > grasas, fibra.
Péptidos intestinales:
CCK, GLP-1, ghrelina.
Neurona orexígena:
NPY, AGRP (péptido relacionado con Agouti).
Neurona anorexígena:
CART (sistema cocaínico-anfetamínico regulador de la trascripción), POMC (receptores melanocotinas MC3 y MC4), sistema endocanabinoide.
Metabolismo basal.
Termogénesis inducida por los alimentos (proteínas >HC >grasas).
Actividad física.
El último consenso de la SEEDO 2000 (3) presenta una nueva clasificación del sobrepeso y la obesidad con la finalidad de prevenir la morbilidad relacionada con el exceso de peso, así como definir niveles de actuación terapéutica en función de la graduación. Vea la siguiente tabla:
|
|
Perímetro cintura |
|||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
Mujer |
< 80 |
Mujer |
80-88 |
Mujer |
> 88 |
IMC |
Valoración del peso |
Aumento del riesgo cardiovascular y de comorbilidades |
|||||
< 18.5 |
Peso bajo |
No hay |
|||||
18.5-24.9 |
Normopeso |
No hay |
|||||
25-26.9 |
Sobrepeso grado I |
Leve |
Moderada |
Importante |
|||
27-29.9 |
Sobrepeso grado II |
Leve |
Moderada |
Importante |
|||
30-34.9 |
Obesidad moderada |
Leve |
Moderada |
Importante |
|||
35-39.9 |
Obesidad severa |
Importante |
|||||
40-50 |
Obesidad mórbida |
Muy importante |
|||||
> 50 |
Obesidad extrema |
Muy importante |
Modificada de la clasificación de la SEEDO 2000 para la inclusión del FRCV
La obesidad y el sobrepeso constituyen el factor de riesgo cardiovascular de mayor prevalencia en el mundo occidental. En Europa, se calcula que la sufren unos 81 millones de personas y que entre el 50-80% de los adultos tienen IMC >25 kg/m2. (4)
Según lo proyecto MONICA 1984, la prevalencia de obesidad es mayor en países mediterráneos y del este de Europa que en los del norte y centro-oeste, situando el Estado español (tomando la población de Manresa como referencia de la población española) en un punto intermedio entre los países del norte de Europa, Francia y Japón con las proporciones de obesos más bajas, y los países con las mayores prevalencias, los del este europeo y EE.UU, la de este último del 19.5% en el sexo masculino y hasta el 25% en el sexo femenino, según el estudio NHANES III. (5)
La prevalencia global de obesidad (IMC >= 30 kg/m2) en la población española de entre 25-60 años de edad, en el estudio SEEDO 2000 (3) ha sido del 14,5%, mientras que las personas con sobrepeso representan el 39% de la población, y las comunidades con tasa de obesidad más elevada corresponden en Andalucía, con un 21,6%, y las Canarias, con un 18,2%.
La obesidad es un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular independiente y aumenta con su grado. El IMC muestra una relación curvilínea en forma de “u” con respecto al riesgo de morbi-mortalidad asociado a la obesidad, en el que el IMC = 25 kg/m2 está en la base y es el que menor mortalidad presenta. El índice de morbi-mortalidad relacionado con el IMC disminuye a partir de los 65-70 años. (34)
La obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2) contribuye a la segunda causa de mortalidad previsible después del consumo de tabaco (8). La cardiopatía isquémica, los AVC y la DM-2 son las principales causas de mortalidad en los pacientes obesos.
La distribución de la grasa corporal es el parámetro que mejor se relaciona con el riesgo cardiovascular en la obesidad moderada (IMC <35 kg/m2). El perímetro de la cintura (PC), más que el IMC y el índice cintura-cadera, medida con el paciente en bipedestación, con una cinta inextensible, inmediatamente por encima del referente óseo del borde superior de la cresta iliaca, es el parámetro más aceptado por valorar la distribución regional de la grasa corporal (30). (C)
Los hombres y las mujeres con perímetro de cintura >102 cm y >88 cm, respectivamente, presentan un riesgo aumentado de morbi-mortalidad. (C)
En personas con IMC >35 kg/m2, este parámetro pierde interés, porque a partir de este nivel, el riesgo de morbi-mortalidad es independiente de la distribución de la grasa. (C)
Hay que advertir al paciente que la obesidad de distribución ginoide tiene un bajo riesgo cardiovascular y una pobre respuesta al tratamiento.
El perímetro de cintura es el parámetro que correlaciona mejor el IMC con la grasa intraabdominal medida por TAC abdominal (diámetro sagital de grasa entre el ombligo y L4-L5, con el individuo en decúbito supino y los brazos sobre la cabeza). Las cifras >25 cm o bien >130 cm2 de área de grasa visceral son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado. (9). (C)
|
Hombre |
Mujer |
Perímetro de cintura |
>102 cm |
>90 cm |
Índice cintura/cadera |
> 1 |
> 0.9 |
Límites antropomórficos que definen un aumento de la morbilidad cardiovascular
Otras complicaciones como
las digestivas y articulares también son frecuentes y guardan
más relación con la magnitud de la obesidad que con la
distribución de la grasa. La prevalencia de litiasis biliar en
la población con obesidad mórbida puede llegar a ser
del 45%.
Valoración según WHO, 1.
DM-2
Litiasis biliar
Dislipemia
Síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS)
Cardiopatía isquémica
HTA
Artrosis (cadera, rodilla)
Hiperuricemia
Neoplasia (mama, endometrio, colon)
Infertilidad
Síndrome del ovario poliquístico (SOPQ)
Lumbalgia
Riesgo anestésico aumentado
(*) RR 2-3
(**) RR >3
HTA (*)
Cardiopatía isquémica (*)
AVC (**)
Dislipemia (**)
DM-2 (**)
SAOS (**)
Insuficiencia venosa periférica y tromboflebitis
Insuficiencia cardiaca congestiva
Baja autoestima
Rechazo social
Problemas laborales
Ansiedad – depresión (mujeres)
Hiperuricemia (*)
Esteatosis hepática
Irregularidad menstrual, amenorrea
Infertilidad
SOPQ
Diabetes gestacional
HTA
Parto prolongado
Parto postérmino
Litiasis biliar (**)
RGE
Hernias y eventraciones
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Intertrigo
Dificultad para la higiene
Agravamiento de las artropatías: especialmente las de rodillas (*) y cadera (*)
Hipoventilación
Hiperreactividad bronquial
Próstata
Endometrio
Mama
Colon
Vesícula biliar
Esófago y cardias