Dietes molt baixes en calories (DMCB)
Tractament psicològic i psiquiàtric
El tractament ideal de l’obesitat és la prevenció. Caldria donar prioritat a les mesures de salut pública destinades a la prevenció, com el desenvolupament de campanyes informatives sobre alimentació equilibrada i hàbits alimentaris saludables i promoure i facilitar la pràctica d’activitat física regular.
Actualment, l’èxit en l’àmbit del tractament de l’obesitat es mesura per l’habilitat d’assolir i mantenir una pèrdua de pes clínicament beneficiosa des del punt de vista de la prevenció o del millor control de les comorbiditats associades. Es precís motivar als pacients de que no es tracta només de perdre pes i mantenir la pèrdua, sinó que l’objectiu és guanyar en salut.
La reducció del pes corporal està indicada en persones adultes amb obesitat (IMC ≥ 30 Kg/m2) o bé adults amb sobrepès (IMC 25-29.9 Kg/m2 ) o perímetre de la cintura > 90/102 i existeix algun factor de risc cardiovascular associat. (A)
Cal pactar un objectiu realista, proposant la pèrdua moderada del voltant del 5-10 % del pes corporal inicial en 4-6 mesos, i continuar perdent pes fins a un límit raonable.
El fracàs terapèutic es defineix com la pèrdua < 5% del pes o la recuperació del pes perdut per sobre del pes pactat en el període de 4-6 mesos.
La pèrdua del 5-10% del pes corporal inicial redueix el risc cardiovascular associat a l’obesitat (3, 10).
La reducció de pes és el factor modificable que més pot contribuir a controlar la HTA, la DM i les seves complicacions. (A)
Per un altre costat el tractament dels altres factors de risc reduirà el risc cardiovascular de manera additiva a la pèrdua de pes.
Millorant els hàbits alimentaris.
Dieta hipocalòrica.
Tractament farmacològic.
Tractament quirúrgic.
Exercici físic, adaptat a les possibilitats del pacient.
Intervenció psicològica.
Específics, sobre DM2, HTA, DLP, etc.
No estan justificades les intervencions per perdre pes.
Solament en cas d’augment de més de 5 Kg en el darrer any caldria aconsellar una dieta lleument hipocalòrica limitant els greixos i augmentant l’activitat física.
Valoració a l’assistència primària.
Intervenció terapèutica (A) si:
Perímetre cintura > 90/102 cm.
Existeix algun factor de risc associat a l’obesitat.
Dieta hipocalòrica i augment de l’activitat física amb control periòdic. (A)
Fàrmacs si IMC>27 i comorbididats metabòliques associades. (A)
Valoració a l’assistència primària.
Pèrdua del 5-10% del pes corporal amb dieta hipocalòrica i exercici en 4-6 mesos i manteniment futur del pes assolit. (A)
Si existeixen factors de risc i no s’aconsegueix l’objectiu pactat, pot estar indicat l’ús de fàrmacs per l’obesitat. (A)
Derivació a endocrinologia si IMC > 35 Kg/m2 i mal control de les comorbiditats majors (DM-2, dislipèmia, HTA, SAOS) malgrat una pèrdua del 5-10% del pes.
Valoració hospitalària i seguiment per l’assistència primària.
Tractament dirigit a aconseguir una disminució estable >10% del pes corporal inicial en 6-12 mesos amb dieta hipocalòrica i exercici.
Fàrmacs per l'obesitat si malgrat dieta i exercici no hi ha pèrdua del 5% del pes en 4-6 mesos.
Valorar la cirurgia de l'obesitat per a prevenir les comorbididats
Valoració i seguiment hospitalari.
Tractament dirigit a la pèrdua de >= 20-30% pes en 12-18 mesos.
Dieta hipocalòrica individual.
Educació nutricional grupal.
Exercici físic.
Fàrmacs i/o dietes molt baixes en calories.
Control de les comorbiditats existents.
Valoració psicològica i/o psiquiàtrica.
Cirurgia de l’obesitat si IMC > 40 Kg/m2 i persistència del mal control de les comorbiditats després de 8-12 mesos de tractament amb dieta, exercici i fàrmacs, si cal.
Només es considerarà indicada la cirurgia de l'obesitat en casos seleccionats i avaluats pel comitè d'obesitat.
Aquesta intervenció té lloc en l’àmbit de l’atenció individual i/o grupal.
Del professional:
Motivar al pacient.
Reforçar hàbits de vida saludable (exercici apropiat) i modificar el comportament alimentari.
Assegurar un bon estat nutricional.
Pèrdua i manteniment del pes perdut.
Del pacient:
Disminuir i estabilitzar el pes perdut.
S’han de pactar aquests objectius a curt, mig i llarg termini.
El seu objectiu és:
Explorar coneixements del pacient
Aportar coneixements i adhesió en hàbits de vida saludable, motivant canvis d’estil de vida.
Facilitar la modificació de la dieta pactada: motivar, reduir el contingut de la dieta, segons la ingesta prèvia, reduir el continent, fraccionar la dieta en 4-5 àpats al dia (enquesta dietètica, en català i en castellà).
Correcció dels hàbits alimentaris erronis.
Promoure i pactar l’activitat física.
Paràmetres objectius: milloria ponderal i/o metabòlica (A), disminució del perímetre de cintura (C) i de la massa greixosa (% FM) (A).
Paràmetres subjectius: estat salut percebut, milloria psicosocial. (B).
Adequació de la dieta, segons el pes, edat, sexe, treball, gusts, horaris, activitat física, patologia associada i nivell socioeconòmic.
Cal pactar una dieta hipocalorica, reduint sobretot el greixos. (A)
La dieta prescrita ha d’assegurar una pèrdua de pes estimada de 0.5 Kg/setmana. (A)
Es pactarà el contingut calòric de la dieta, segons la ingesta prèvia del pacient obtinguda mitjançant l’enquesta dietètica (en català i castellà).
Hem de disminuir entre 500 i 1000 Kcal l’aportació energètica habitual (A) (models de dietes: en català: 1200-1300, 1500-1600, 1700-1900 y 2100-2300; i en castellà: 1200-1300, 1500-1600, 1700-1900 y 2100-2300).
No sempre es tenen les habilitats i temps per fer-ho com hem dit en el paràgraf anterior. En cas d’acordar la prescripció d’una dieta hipocalòrica estàndard, caldrà fer les següents passes:
Segons Bray (14), que correspon a la quantitat d'energia (calories) que permet a un individu en estat de repòs absolut (enllitat) assumir els consums vitals. La seva disminució comportarà una pèrdua de pes. Aquesta taxa varia en funció del pes i de l’edat.
|
Edat |
TMB |
|---|---|---|
Homes |
18-30 |
(0,0630 x pes actual (Kg) + 2,8957) x 240 Kcal. / dia |
31-60 |
(0,0484 x pes actual (Kg) + 3,6534) x 240 Kcal. / dia |
|
Dones |
18-30 |
(0,0621 x pes actual (Kg) + 2,0357) x 240 Kcal. / dia |
31-60 |
(0,0342 x pes actual (Kg) + 3,5377) x 240 Kcal. / dia |
Tipus d’activitat física
Determinar-la per tal de recollir el FIAF (Factor d’increment per l’activitat física):
|
FIAF |
Intensitat |
Activitat |
|---|---|---|
|
1,3 |
Lleu |
Oficinistes, professionals (metges, advocats, mestres, etc.), estudiants, dependents de botigues, feines de la llar amb aparells mecànics i sense infants, jubilats, parats... |
|
1,5 |
Moderada |
Obrers de la construcció, treballadors de la indústria lleugera, pagesos, pescadors, treballadors de magatzem (càrrega i descàrrega)... |
|
1,7 |
Intensa |
Alguns pagesos, treballadors forestals, miners, treballadors metal·lúrgics, alguns treballs no especialitzats, esportistes... |
Definit per la multiplicació de la TMB amb el FIAF:
|
ACD = TMB * FIAF |
Per tal d’obtenir una pèrdua de pes en reduirem una tercera part, o el que és el mateix:
|
Kcal = ACD * 0,66 |
Per tal de facilitar els càlculs anteriorment esmentats, i més, subministrem el programa informàtic CalcObes.
La dieta hipocalòrica ha de disminuir l’aportació d’energia, però no la proporció de nutrients necessaris per la salut.
Hidrats de carboni 50-55 % total Kcal (100 gr./dia mínim, per evitar la cetosi i inhibir la degradació proteica muscular). És desaconsellable la pràctica de dietes molt restrictives en hidrats de carboni o cetogèniques.
Proteïnes 15-20 % total Kcal. (0.8 gr/Kg/dia mínim) per evitar la pèrdua de massa magra.
Greixos 30% total Kcal (10% saturats, 10% monoinsaturats, 10% poliinsaturats).
Fibra 25 - 30 gr/dia (2/3 fibra insoluble). La fibra és un aliment funcional que ens proporciona àcids grassos de cadena curta que disminueixen la síntesi de colesterol i nodreixen la mucosa del budell gruixut.
Aigua 1500 i 2000 ml / dia, sobretot durant els primers dies en iniciar una dieta, degut a l’augment del catabolisme proteic, la diüresi osmòtica i la tendència al restrenyiment.
Vitamines i minerals: per sota de 1000-1200 Kcal la dieta resulta deficient en niacina, tiamina, ferro i calci, pel que caldrà aportar suplementació farmacològica.
En les dietes molt hipocalòriques és difícil mantenir aquestes proporcions, però s’han d’intentar mantenir per evitar la pèrdua de massa i la cetosi.
Aquestes dietes aconsegueixen una pèrdua de pes mes important que les Dietes Baixes en Calories (DBC) en un temps curt (< 1 any) però no a llarg termini. (A)
Són fórmules alimentàries que aporten entre <800 Kcal /dia, de nutrients no naturals i que pretenen aconseguir una ràpida pèrdua de pes a expenses del teixit adipós.
Contenen proteïnes d’elevat valor biològic amb aminoàcids essencials en una proporció de 0,8-1,5 g./Kg pes ideal per evitar la pèrdua de massa magra, una quantitat escassa d’hidrats de carboni (80-100 g./dia) i àcids grassos essencials (10g./dia), fibra, vitamines i minerals en quantitats recomanades, complint-se 100% RDA amb 3 sobres diaris (11) (vegi's exemple).
Pacients amb IMC >30 Kg/m2 o IMC >27 kg/m2 amb comorbiditats majors (DM2, HTA, SAOS)
Pauta única:
Pacients que necessiten perdre pes de manera ràpida per patologia greu (SAOS, insuficiència respiratòria restrictiva, cirurgia cardíaca…).
Pacients amb obesitat mòrbida intervinguda durant el primer mes després de la cirurgia.
Pauta de substitució d’un o més àpats combinada amb dieta hipocalòrica convencional <1200 Kcal (65)
En els que la pràctica d’exercici físic està molt limitada (coxartrosi, gonartrosi moderada-severa…).
Com a pre-tractament de la cirurgia derivativa o altre tipus de cirurgia per disminuir el risc quirúrgic.
Quan es produeixen aturades en la pèrdua ponderal, quan un àpat del dia és poc equilibrat, mal control de la DM-2, mal control de la TA…
Pauta intermitent: alternant períodes de poques setmanes de DMBC en pauta contínua amb períodes llargs de dieta hipocalórica convencional (66).
Edat < 18 o > 65 anys, gestació i lactància.
IMC < 30 Kg/m2.
IAM recent < 3 mesos, arítmies, AVC.
Malalties que cursen amb pèrdua proteica: infeccions severes, neoplàsies, corticoteràpia.
Patologia psiquiàtrica severa: bulímia, anorèxia, depressió major, alcoholisme.
Litiasi biliar. La ràpida pèrdua de pes afavoreix la formació de colelitiasi per major mobilització del colesterol des del teixit adipós i menor buidatge de la bufeta biliar per l'escassa quantitat de greix de la dieta.
DM-1.
Fàrmacs:
Diürètics eliminadors de potassi.
Fenotiazines
ATC (antidepressius tricíclics)
Hiperuricèmia amb gota.
Generals: astènia, nàusees, restrenyiment, cefalea (10-20%).
Alteracions menstruals.
Sequedat cutaneomucosa i intolerància al fred (50%).
Hiperuricèmia, sobretot en les primeres dos setmanes, normalment cursa asimptomàticament i amb valors < 10 mg/dl.
Colelitiasi (10-30%). El 30% de les litiasis formades durant el període d’aprimament desapareixen als 6 mesos.
Cetosi.
Hipercolesterolèmia transitòria (5-6 mesos de tractament).
Alteracions cardíaques (arítmies, alteracions ECG) i mort sobtada.
Durada màxima de 12-16 setmanes per evitar balanç nitrogenat negatiu.
Cal prescriure una dieta convencional 1200 Kcal durant les 4 setmanes prèvies i durant les 4 setmanes posteriors al tractament amb DMCB en pauta única, per evitar la síndrome de realimentació.
Es pot aconseguir una pèrdua de pes 1.3-1.8 Kg /set en dones i 2-2.5 Kg/set en homes.
Es recomana la pràctica d’exercici físic moderat durant el seguiment d’una DMCB, doncs a la pèrdua de massa grassa s’associa una pèrdua de massa magra.
Es necessari fer cada 2-4 setmanes unes anàlisis (funció renal, funció hepàtica, ionograma, albúmina, hemograma) i ECG.
En pacients amb DM-2, convé disminuir al 50% la dosi de medicació oral hipoglicemiant i/o insulina retardada. En pacients dislipèmics es pot valorar la retirada de medicació hipolipemiant. En pacients hipertensos convé retirar el diürètic.
Es presenten habitualment com dietes en fórmula pols i es poden diluir en aigua o llet. Existeixen en diversos sabors (vainilla, xocolata, maduixa, cafè, sopa verdures), textures (líquida, crema).
Es tracta de productes no finançats pel sistema públic de salut.
Exemples de DMBC comercialitzats a Espanya (farmàcia): Vegefast diet ®, Optifast ®, Biomanán batidos ®.
|
Biomanan ® |
Optifast ® |
Vegefast diet ® |
|
|---|---|---|---|
|
Sobre (g) |
35 |
47 |
60 |
|
Energia (kcal) |
224 |
201 |
201 |
|
Proteïnes (g) |
18,8 |
17,5 |
18,5 |
|
Hidrats de carboni (g) |
31,01 |
22,5 |
27,3 |
|
Greixos (g) |
3,2 |
4,5 |
2,5 |
|
Fibra (g) |
8 |
3,6 |
5 |
|
Vitamines i minerals (RDA) |
33% |
33% |
33% |
|
Presentació |
batuts |
batuts, crema |
púding |
|
Cost unitat (€) |
2,29 |
2,92 |
2,04 |
L’exercici físic, juntament amb una dieta hipocalorica, representa una part bàsica en el tractament de l’obesitat per perdre pes, reduir el greix abdominal i la millora cardiorespiratoria (A).
Malgrat tenir un paper modest en la fase inicial del tractament de l’obesitat (A), és fonamental en la fase de manteniment del pes perdut (C) i en la conservació de la massa magra (12, 13).
Els seus efectes beneficiosos es poden resumir en diversos apartats:
S’ha descrit que posteriorment a la pràctica de l’exercici físic, aquest pot augmentar el consum d’oxigen durant un cert temps: entre uns minuts i fins 24 hores, segons la intensitat i el grau d’entrenament.
Aquesta resposta post-exercici contribueix a la despesa energètica total i, conseqüentment, a la regulació del pes.
L’activitat física pot disminuir el greix abdominal (B)
Disminueix la pèrdua de massa magra relacionada amb la dieta hipocalòrica. La massa magra és metabòlicament més activa que la massa grassa.
Modula la ingesta energètica en pacients obesos, i fins i tot pot disminuir la gana i ajudar a la selecció dietètica evitant l’apetència pels productes greixosos.
Redueix el colesterol LDL i els TG i eleva l’HDL.
Millora la sensibilitat a la insulina.
Afavoreix el manteniment de la densitat mineral òssia i de la massa magra.
Col·labora, juntament amb la dieta hipocalòrica, en el descens de la pressió arterial.
Millora de l’estat anímic i de l’autoestima.
Ha d’individualitzar-se per edats, sexe i forma física de l’individu.
Amb molta freqüència, el pacient obès presenta un grau molt deficient d’entrenament junt amb problemes articulars que no faciliten la pràctica d'activitat física, que és alhora primordial en el tractament de l'obesitat.
Evitar l’ús de comandaments a distància i ascensors, caminar (evitant el cotxe per a distàncies curtes), etc. aconsellant un augment progressiu de l’activitat física des de 2-3 cops /setmana durant 10-20’ fins 45’-60’ diaris durant 5-7 dies a la setmana. (B)
Córrer, nedar, ballar…, aconsellant-se 20-40’ al 60-80% de la FC màxima.
|
Tipus exercici |
Kcal/h/Kg |
|---|---|
|
Caminar |
3.5 |
|
Ballar |
3.5 |
|
Gimnàs aeròbic |
5.7 |
|
Bicicleta |
5.9 |
|
Natació |
7.7 |
Consum calòric de diverses activitats
La teràpia conductual constitueix un complement útil quan s’incorpora al tractament per la reducció i el manteniment del pes. (B)
Aprenentatge d'estratègies psicològiques que ajuden al pacient a:
Tenir control de les seves ingestes. (B)
Adquirir uns bons hàbits tant alimentaris com d'exercici físic.
Els pacients seleccionats a través del Test de Bulímia (BITE) se'ls proposa i aconsella el tractament psicològic. Se selecciona aquells que presenten una conducta alimentària alterada de forma moderada o greu. No tots els pacients presentaran tots els criteris per al trastorn per afartament.
Els pacients, que volen i poden, seguiran un tractament psicològic. Interessa alta motivació per part d'ells.
La intervenció psicològica és de manera grupal (6 a 8 pacients) i dura sis mesos. Consta de vuit sessions sent quinzenals les sis primeres mentre que la setena segueix al cap d'un mes i l'octava i última en un interval de dos mesos.
La durada de les sessions és de dos hores. On es realitzen teràpies motivacionals, amb tècniques i tàctiques psicològiques per millorar el seu problema de sobreingesta i canvi d'hàbits alimentaris i d'exercici físic. Hauran de realitzar autorregistres diaris de les seves conductes alimentàries i de la seva activitat física que seran comentats en les sessions. Així mateix també realitzaren algunes tasques entre sessions per a practicar allò que se'ls ensenya.
En la primera sessió i en l'última es realitza una avaluació psicomètrica sobre aspectes psicològics relacionats amb el problema alimentari que presenten. Permetrà valorar els canvis produïts en la conducta alimentària i en el seu estat psicopatològic. Les proves utilitzades són:
Inventari de pes i estil de vida, WALI (Weight and Lifestyle Inventory de Wadden i Foster, 2001).
Qüestionari d'alimentació, TFEQ (Three Factor Eating Questionnaire de Stunkard, i Messick, 1985). Adaptació espanyola per Sánchez-Carracedo et al.
Inventari Breu de Símptomes, BSI (Brief Symptom Inventory de Derogatis i Spencer, 1982). TEA Edicions. Versió reduïda del SCL-90.
Inventari de Trastorns Alimentaris, EDI-2 (Eating Disorders Inventory de Garner, 1991. Revisió adaptada per TEA Edicions (Garner, 1998).