Tratamiento básico de la obesidad

Objetivos

Criterios terapéuticos

Educación alimentaria

Dieta hipocalórica

Dietas muy bajas en calorías (DMCB)

Ejercicio físico

Tratamiento psicológico y psiquiátrico

Objetivos

Prevención

El tratamiento ideal de la obesidad es la prevención. Hay que dar prioridad a las medidas de salud pública destinadas a la prevención, como el desarrollo de campañas informativas sobre alimentación equilibrada y los hábitos alimentarios saludables, así como promover y facilitar la práctica de actividad física regular.

Primarios

Reducción del exceso de peso

Actualmente, el éxito en el ámbito del tratamiento de la obesidad se mide por la habilidad en conseguir y mantener una pérdida de peso clínicamente beneficiosa desde el punto de vista de la prevención o del mejor control de las comorbilidades asociadas. Es preciso motivar a los pacientes de que no se trata únicamente de perder peso y de mantener la pérdida, sino que el objetivo es ganar en salud.

La reducción del peso corporal está indicada en personas adultas con obesidad (IMC ≥ 30 Kg/m2) o bien adultos con sobrepeso (IMC 25-29.9 Kg/m2 ) o perímetro de la cintura > 90/102 y que exista algún factor de riesgo cardiovascular asociado. (A)

Hay que pactar un objetivo realista, proponiendo la pérdida moderada de alrededor del 5-10% del peso corporal inicial en 4-6 meses, y seguir perdiendo peso hasta un límite razonable.

El fracaso terapéutico se define como la pérdida <5% del peso o la recuperación del peso perdido por encima del peso pactado en el período de 4-6 meses.

Control de los factores de riesgo

La pérdida del 5-10% del peso corporal inicial reduce el riesgo cardiovascular asociado a la obesidad (3, 10).

La reducción de peso es el factor modificable que más puede contribuir a controlar la HTA, la DM y sus complicaciones.

Por otro lado el tratamiento de los otros factores de riesgo reducirá el riesgo cardiovascular de manera aditiva a la pérdida de peso.

Instrumentales

Reducir la ingesta energética (A)

Mejorando de los hábitos alimentarios.

Dieta hipocalórica.

Tratamiento farmacológico.

Tratamiento quirúrgico.

Estimular el gasto energético (B)

Ejercicio físico, adaptado a las posibilidades del paciente.

Otros

Intervención psicológica.

Específicos, sobre DM2, HTA, DLP, etc.

Criterios terapéuticos

Criterios de tratamiento de la obesidad en asistencia primaria

IMC 22 - 24.9

No están justificadas las intervenciones para perder peso.

Solo en caso de un aumento de más de 5 Kg en el último año habría que aconsejar una dieta levemente hipocalórica limitando las grasas y aumentando la actividad física.

IMC 25 – 29,9

Valoración en asistencia primaria

Intervención terapéutica (A) si:

Perímetro cintura > 90/102 cm

Existe algún factor de riesgo asociado a la obesidad

Dieta hipocalórica y aumento de la actividad física con control periódico. (A)

Fármacos si IMC>27 y comorbilidades metabólicas asociadas. (A)

IMC 30 - 40

Valoración en asistencia primaria.

Objetivo: pérdida del 5-10% del peso corporal con dieta hipocalórica y ejercicio en 4-6 meses y mantenimiento futuro del peso conseguido.

Si existen factores de riesgo y no se consigue el objetivo pactado, puede estar indicado el uso de fármacos para la obesidad.

Derivación a endocrinología si IMC >35 kg/m2 y mal control de las comorbilidades mayores (DM-2, dislipemia, HTA, SAOS) y falta de pérdida de peso del 5-10%.

En la atención especializada

IMC 40 - 49.9 sin factores de riesgo

Valoración hospitalaria y seguimiento en asistencia primaria.

Tratamiento dirigido a lograr una disminución estable >10% del peso corporal inicial en 6-12 meses con dieta hipocalórica y ejercicio.

Fármacos para la obesidad si a pesar de la dieta y el ejercicio no hay pérdida del 5% del peso en 4-6 meses.

Valorar la cirugía de la obesidad para prevenir comorbilidades

IMC 40- 49.9 con factores de riesgos mayores o IMC >50

Valoración y seguimiento hospitalario.

Tratamiento dirigido a la pérdida de 20-30% peso en 12-18 meses.

Dieta hipocalórica individual.

Educación nutricional grupal.

Ejercicio físico.

Fármacos y/o dietas muy bajas en calorías.

Control de las comorbilidades existentes.

Valoración psicológica y/o psiquiátrica.

Cirugía de la obesidad si IMC >40 kg/m2 y persistencia del mal control de las comorbilidades después de 8-12 meses de tratamiento con dieta, ejercicio y fármacos, si son necesarios.

Solo se considerará indicada la cirugía de la obesidad en casos seleccionados y evaluados por el comité de obesidad.

Educación alimentaria

Esta intervención tiene lugar en el ámbito de la atención individual y/o grupal.

Objetivos:

Del profesional

Motivar al paciente.

Afianzar hábitos de vida saludable (ejercicio apropiado) y modificar el comportamiento alimentario.

Asegurar un buen estado nutricional.

Pérdida y mantenimiento del peso perdido.

Del paciente:

Disminuir y estabilizar el peso perdido.

Se tienen que pactar estos objetivos a corto, medio y largo plazo.

Intervención nutricional

Su objetivo es:

Explorar conocimientos del paciente.

Aportar conocimientos y adhesión en hábitos de vida saludable, motivando cambios de estilo de vida.

Facilitar la modificación de la dieta pactada: reducir el contenido calórico, según la ingesta previa, y fraccionar la dieta en 4-5 comidas al día (encuesta dietética).

Corrección de hábitos alimentarios erróneos.

Promover y pactar la actividad física.

Evaluación y seguimiento

Parámetros objetivos: mejoría ponderal y/o metabólica (A), disminución del perímetro de la cintura (C) y de la masa grasa (% FM) (A).

Parámetros subjetivos: estado de salud percibido, mejora psicosocial. (B)

Dieta hipocalórica

Principios generales

Previa entrevista dietética se adecuará el plan nutricional, según peso, edad, sexo, trabajo, gustos, horarios, actividad física, patología asociada y nivel socioeconómico.

Es preciso pactar una dieta hipocalórica, reduciendo sobretodo las grasas. (A)

La dieta prescrita debe asegurar una pérdida de peso estimada de 0.5 kg/semana.

Cálculo Kcal de la dieta a prescribir

El mejor procedimiento es hacer un extenso estudio de la ingesta del paciente y, a partir de este, modificar y prescribir una dieta hipocalórica ajustada e individualizada. Es útil la encuesta dietética estructurada.

Deberemos disminuir entre 500 y 1000 Kcal el aporte energético habitual (modelos de dietas: 1200-1300, 1500-1600, 1700-1900 y 2100-2300)

Pasos alternativos a seguir

No siempre se dispone del tiempo y las habilidades adecuadas para hacerlo como hemos dicho en el párrafo anterior. En caso de acordar la prescripción de una dieta hipocalórica estándar, habrá que seguir este proceso:

Cálculo teórico de la TMB (Tasa metabólica basal)

Según Bray (14), que corresponde a la cantidad de energía (calorías) que permite a un individuo en reposo absoluto (en la cama) asumir los consumos vitales. Su disminución comportará una pérdida de peso. Esta tasa varía en función del peso y de la edad.

  Edad TMB
Hombres 18-30 (0,0630 x peso actual (Kg) + 2,8957) x 240 Kcal. / día
31-60 (0,0484 x peso actual (Kg) + 3,6534) x 240 Kcal. / día
Mujeres 18-30 (0,0621 x peso actual (Kg) + 2,0357) x 240 Kcal. / día
31-60 (0,0342 x peso actual (Kg) + 3,5377) x 240 Kcal. / día
Tipo de actividad física

Determinarla con objeto de recoger el FIAF (Factor de incremento por la actividad física).

 

FIAF

Intensidad

Actividad

1,3

Leve

Oficinistas, profesionales (médicos, abogados, maestros, etc.), estudiantes, dependientes de tiendas, faenas del hogar con aparatos mecánicos y sin niños, jubilados, parados...

1,5

Moderada

Obreros de la construcción, trabajadores de la industria ligera, agricultores, pescadores, trabajadores de almacén (carga y descarga)...

1,7

Intensa

Algunos agricultores, trabajadores forestales, mineros, trabajadores metalúrgicos, algunos trabajos no especializados, deportistas...


Cálculo del ACD (Aporte calórico diario)

Definido por la multiplicación de la TMB con el FIAF:

ACD = TMB x FIAF

Cálculo final

Para obtener una pérdida de peso, reduciremos una tercera parte, o el que es lo mismo:

Kcal = ACD x 0,66

CalcObes

Para facilitar los cálculos anteriormente mencionados, y otros, suministramos el programa informático CalcObes.

Dieta equilibrada

La dieta hipocalórica debe disminuir el aporte de energía, pero no la proporción de nutrientes necesarios para la salud.

Hidratos de carbono: 50-55% total de Kcal (100 g./día mínimo, para evitar la cetosis e inhibir la degradación proteica muscular). No es aconsejable la práctica de dietas muy restrictivas en hidratos de carbono o cetogénicas.

Proteínas: 15-20% total de Kcal (0,8 g/kg/dia mínimo) para evitar la pérdida de masa magra.

Grasas: 30% total Kcal (10% saturadas, 10% monoinsaturadas, 10% poliinsaturadas).

Fibra: 25-30 g/día (2/3 fibra insoluble). La fibra es un alimento funcional que nos proporciona ácidos grasos de cadena corta que disminuyen la síntesis de colesterol y nutren la mucosa del intestino grueso.

Agua: 1.600 y 2.000 ml/día, sobretodo durante los primeros días al inicio de una dieta, debido el aumento del catabolismo proteico, la diuresis osmótica y la tendencia al estreñimiento.

Vitaminas y minerales: por debajo de 1.000-1.200 Kcal la dieta resulta deficiente en niacina, tiamina, hierro y calcio, por lo que tendremos que aportar un suplemento farmacológico.

En las dietas muy hipocalóricas es difícil mantener estas proporciones, pero se debe intentar garantizar para evitar la pérdida de masa magra y la cetosis.

Dietas muy bajas en calorías (DMBC)

Estas dietas consiguen una pérdida de peso mes importante que las Dietas Bajas en Calorías (DBC) en un tiempo corto (< 1 año) pero no a largo plazo. (A)

Definición

Son fórmulas alimentarias que aportan entre <800 Kcal/día de nutrientes no naturales y que pretenden lograr una rápida pérdida de peso a expensas del tejido adiposo.

Contienen proteínas de elevado valor biológico con aminoácidos esenciales en una proporción de 0,8-1,5 gr./kg de peso ideal por evitar la pérdida de masa magra, una cantidad escasa de hidratos de carbono (80-100 g./día), ácidos grasos esenciales (10g./día), fibra, vitaminas y minerales en cantidades recomendadas, cumpliéndose 100% de RDA con 3 sobres diarios. (11) (anexo 10).

Indicaciones

Siempre en pacientes con IMC >30 kg/m2 o IMC>27 kg/m2 con comorbilidades mayores (DM-2, HTA, SAOS).

Pauta única:

Pacientes que necesitan perder peso de manera rápida por patología grave (SAOS, insuficiencia respiratoria restrictiva, cirugía cardíaca, cirugía ortopédica...).

Pacientes con obesidad mórbida (IMC>40kg/m2) intervenida como pauta única durante el primer mes después de la cirugía.

Pauta de sustitución de una o más comidas combinada con dieta hipocalórica convencional < 1200 Kcal. (65).

En personas en las que la práctica de ejercicio físico es muy limitada (coxartosis, gonartrosis moderada-severa...).

Como pretratamiento de la cirugía derivativa u otro tipo de cirugía para disminuir el riesgo quirúrgico.

Cuándo se producen paros en la pérdida ponderal, cuando una comida del día es poco equilibrada, mal control de la DM-2, mal control de la TA...

Pauta intermitente: alternando períodos de pocas semanas de DMBC en pauta continua con períodos largos de dieta hipocalórica convencional (66).

Contraindicaciones absolutas

Edad : < 18 o >65 años, gestación y lactancia.

IMC < 30 kg/m2.

IAM reciente < 3 meses, arritmias, AVC.

Enfermedades que cursan con pérdida proteica: infecciones severas, neoplasias, corticoterapia.

Patología psiquiátrica severa: bulimia, anorexia, depresión mayor, alcoholismo.

Contraindicaciones relativas (pauta continua)

Litiasis biliar. La rápida pérdida de peso favorece la formación de colelitiasis por mayor movilización del colesterol desde el tejido adiposo y menor vaciado de la vejiga biliar por la escasa cantidad de grasa de la dieta.

DM-1.

Fármacos

Diuréticos eliminadores de potasio.

Fenotiazinas

ATC (antidepresivos tricíclicos)

Hiperuricemia con gota.

Efectos indeseables

Generales. Astenia, náuseas, estreñimiento, cefalea (10-20%).

Alteraciones menstruales.

Sequedad cutáneomucosa e intolerancia al frío (50%).

Hiperuricemia, sobretodo durante las dos primeras semanas; normalmente cursa asintomáticamente y con valores <10mg/dl.

Colelitiasis (10-30%). El 30% de las litiasis formadas durante el periodo de adelgazamiento desaparecen al cabo de 6 meses.

Cetosis.

Hipercolesterolemia transitoria (5-6 meses de tratamiento).

Alteraciones cardiacas (arritmias, alteraciones ECG) y muerte súbita.

Seguimiento (pauta continua)

Duración máxima de 12-16 semanas para evitar balance nitrogenado negativo.

Es preciso pautar una dieta convencional de 1.200 Kcal durante las 4 semanas previas y durante las 4 semanas posteriores al tratamiento con DMCB en pauta única, para evitar el síndrome de realimentación.

Se puede conseguir una pérdida de peso 1,3-1,8 Kg / semana en mujeres y 2-2,5 Kg / semana en hombres.

Se recomienda la práctica de ejercicio físico moderado durante el seguimiento de una VLCD, debido a que a la pérdida de masa grasa se le suma también un pérdida de masa magra.

Es necesario practicar cada 2-4 semanas unos análisis (función renal, función hepática, ionograma, albúmina, hemograma) y ECG.

En pacientes con DM-2, conviene disminuir al 50% la dosis de medicación oral hipoglicemiante y/o insulina retardada. En pacientes dislipémicos se puede valorar la retirada de medicación hipolipemiante. En pacientes hipertensos conviene retirar el diurético.

Presentaciones

Se presentan habitualmente como dietas en formula de polvo y se pueden diluir en agua o leche. Existen en diversos sabores (vainilla, chocolate, fresa, café, sopa de verduras) y texturas (líquida, crema).

Se trata de productos no financiados por el sistema público de salud.

Ejemplos de DMBC comercializados en España (farmacia): Vegefast diet® Optifast®, Biomanán batidos®.

 


Biomanan®

Optifast®

Vegefast diet®

Sobre (g)

35

47

60

Energía (Kcal)

224

201

201

Proteínas (g)

18,8

17,5

18,5

Hidratos de carbono (g)

31,01

22,5

27,3

Grasas (g)

3,2

4,5

2,5

Fibra (g)

8

3,6

5

Vitaminas y minerales (RDA)

33%

33%

33%

Presentación

batidos

batidos, natillas

pudín

Coste unidad (€)

2,29

2,92

2,04

Ejercicio físico

El ejercicio físico, junto a una dieta hipocalórica, representa una parte básica en el tratamiento de la obesidad para perder peso, reducir la grasa abdominal y la mejora cardiorespiratoria (A).

A pesar de jugar un papel modesto en la fase inicial del tratamiento de la obesidad (A), es fundamental en la fase de mantenimiento del peso perdido (C), así como en la conservación de la masa magra (12, 13).

Efectos

Sus efectos beneficiosos se pueden resumir en:

Sobre el gasto energético total

Se ha descrito que posteriormente a la práctica de ejercicio físico, éste puede aumentar el consumo de oxígeno durante un cierto tiempo: entre unos minutos y hasta 24 horas, según la intensidad del ejercicio y el grado de entrenamiento.

Esta respuesta postejercicio contribuye al gasto energético total y, por consiguiente, a la regulación del peso.

Sobre la composición corporal y sobre el gasto energético basal

La actividad física puede disminuir la grasa abdominal. (B)

Disminuye la pérdida de masa magra relacionada con la dieta hipocalórica. La masa magra es metabólicamente mas activa que la masa grasa.

Sobre la ingesta

El ejercicio físico modula la ingesta energética en pacientes obesos, e incluso puede disminuir el apetito y ayudar a la selección dietética evitando la apetencia de productos grasos.

Metabólicos (A)

Reduce el colesterol LDL y los TG y eleva el HDL.

Mejora la sensibilidad a la insulina.

Favorece el mantenimiento de la densidad mineral ósea y de la masa magra.

Colabora, junto con la dieta hipocalórica, al descenso de la presión arterial.

Psicológicos (B)

Mejora el estado anímico y la autoestima.

La prescripción del ejercicio físico

La prescripción del ejercicio debe ser individualizada según edad, sexo y forma física del individuo.

Con mucha frecuencia, el paciente obeso presenta un grado muy deficiente de entrenamiento y problemas articulares que no facilitan la práctica de actividad física, a su vez primordial en el tratamiento de la obesidad.

Tipos de ejercicio físico

En la actividad cotidiana

Evitar el uso de mandos a distancia y ascensores, caminar (evitando el coche para distancias cortas), etc. aconsejándose un aumento progresivo de la actividad física, desde 2-3 veces / semana durante 10-20’ hasta 45-60’ diarios durante 5-7 días semanales. (B)

Programado.

Correr, nadar, bailar...; son aconsejables 20-40’ dentro de un 60-80% de la FC máxima.


Tipo de ejercicio

Kcal/h/Kg

Caminar

3,5

Bailar

3,5

Gimnasia aeróbica

5,7

Bicicleta

5,9

Natación

7,7

Consumo calórico de diversas actividades

Tratamiento psicológico y psiquiátrico

La terapia conductual constituye un complemento útil cuando se incorpora al tratamiento para la reducción y el mantenimiento del peso. (B)

Objetivos

Aprendizaje de estrategias psicológicas que ayuden al paciente a:

Tener control de sus ingestas. (B)

Adquirir unos buenos hábitos tanto alimentarios como de ejercicio físico.

Tratamiento

Los pacientes seleccionados a través del Test de Bulimia (BITE) se les propone y aconseja el tratamiento psicológico. Se selecciona aquellos que presentan una conducta alimentaria alterada de forma moderada o grave. No todos los pacientes van a presentar todos los criterios para el trastorno por atracón.

Los pacientes, que quieren y pueden, van a seguir un tratamiento psicológico. Interesa alta motivación por parte de ellos.

La intervención psicológica es de modo grupal (6 a 8 pacientes) y dura seis meses. Consta de ocho sesiones siendo quincenales las seis primeras mientras que la séptima sigue al cabo de un mes y la octava y última en un intervalo de dos meses.

La duración de las sesiones es de dos horas. En ellas se enseñan estrategias, técnicas y tácticas psicológicas que les van a ayudar en su problema de sobreingesta y cambio de hábitos alimentarios y de ejercicio físico. Deberán realizar autorregistros diarios de sus conductas alimentarias y de su actividad física que serán comentados en las sesiones. Asimismo también realizaran algunas tareas entre sesiones para practicar aquello que se les enseña.

En la primera sesión y en la última se realiza una evaluación psicométrica sobre aspectos psicológicos relacionados con el problema alimentario que presentan. Permitirá valorar los cambios producidos en la conducta alimentaria y en su estado psicopatológico. Las pruebas utilizadas son:

Inventario de peso y estilo de vida, WALI (Weight and Lifestyle Inventory de Wadden i Foster, 2001).

Cuestionario de alimentación, TFEQ (Three Factor Eating Questionnaire de Stunkard, i Messick, 1985). Adaptación española por Sánchez-Carracedo et al.

Inventario Breve de Síntomas, BSI (Brief Symptom Inventory de Derogatis i Spencer, 1982). TEA Ediciones. Versión reducida del SCL-90.

Inventario de Trastornos Alimentarios, EDI-2 (Eating Disorders Inventory de Garner, 1991. Revisión adaptada por TEA Ediciones (Garner, 1998).